乐提葆（注射用A型肉毒毒素）患者问卷调查
尊敬的女士／先生：您好！感谢您选择并接受乐提葆（注射用A型肉毒毒素）注射治疗。为了解您的真实治疗体验与效果感受，持续优化注射服务与术后管理，我们特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式填写，所有信息严格保密，仅用于服务改进与统计分析；请按您的真实感受作答，没有对错之分。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
查看答案
*
2.
您的年龄
18～25 岁
26～35 岁
36～45 岁
46～55 岁
56 岁及以上
查看答案
*
3.
这是您第几次接受肉毒毒素类注射？
第 1 次
第 2～3 次
第 4 次及以上
查看答案
*
4.
本次注射乐提葆之前，您是否使用过其他品牌的肉毒毒素？
没有，乐提葆是我的首次尝试
用过（衡力／国产其他）
用过（保妥适／Botox）
用过（吉适／Dysport）
用过（西马／Xeomin）
用过其他进口／国产产品：____________（请填写）
查看答案
*
5.
您本次接受乐提葆注射的主要部位是什么？
最少选择 1 项， 最多选择 3 项
眉间纹（川字纹）
抬头纹
鱼尾纹
瘦脸（咬肌）
下颌缘提升／轮廓塑形
瘦肩
瘦小腿
露龈笑改善
多汗症（腋下／手掌）
其他：____________（请填写）
查看答案
*
6.
您本次进行注射的机构类型是？
公立医院（含三甲整形／皮肤科）
连锁医美机构
中小型私立诊所
其他：____________（请填写）
查看答案
*
7.
您主要通过哪些渠道了解到乐提葆？
医生／咨询师推荐
朋友、熟人推荐
小红书、抖音等社交媒体
新氧、更美等医美平台
搜索引擎（如百度）
机构官网／公众号
线下广告／活动
其他：____________（请填写）
查看答案
*
8.
您最终选择乐提葆的主要原因是什么？（最多选3项）
最少选择 1 项， 最多选择 3 项
起效较快
弥散范围小、作用精准，效果更自然
价格／性价比合适
医生推荐
朋友推荐
属于进口合规产品，品牌更放心
其他：____________（请填写）
查看答案
*
9.
治疗前，医生／咨询师是否清晰、全面地向您告知了以下内容？
治疗原理与预期效果
可能的风险与不良反应
术后注意事项与护理要求
费用明细
产品品牌与来源
以上均未充分告知
查看答案
*
10.
治疗前，机构是否主动向您展示了产品并可供验真？
是，主动展示并可验真
是，但需我主动要求
否，未展示
不清楚／没注意
查看答案
*
11.
治疗前，您最担心的问题是以下哪一项？
效果不自然／表情僵硬
维持时间太短
注射疼痛
出现不良反应（红肿、淤青、凹陷等）
价格偏高
产品是否为正品
没有太多顾虑
查看答案
*
12.
注射后 1 周内，您是否出现过以下反应？
注射部位轻微红肿
注射部位淤青或针眼痕迹
局部疼痛／紧绷感
头痛
表情不自然／局部僵硬
局部凹陷或不对称
上睑下垂、压眉等
几乎没有出现任何不适
查看答案
*
13.
（承接上题）上述反应大约持续了多久？
1～3 天
4～7 天
8～14 天
15 天及以上
查看答案
*
14.
注射后，您大约多久开始感觉到效果？
24 小时内
3 天左右
1 周左右
2 周左右
2 周以上才显现
尚未明显感觉到效果
查看答案
*
15.
与治疗前相比，您对目标部位（如除皱、瘦脸）的改善程度评价是？
明显改善，达到预期
有所改善
略有改善
基本无变化
比之前更差
查看答案
*
16.
您对本次效果“自然度”的评价是？（是否出现僵硬、不自然）
非常自然，表情灵活
比较自然
一般，略有僵硬
不太自然，有明显僵硬感
很不自然
查看答案
*
17.
您认为本次效果大约维持了（或预计可维持）多久？
不足 3 个月
3～4 个月
4～6 个月
6 个月以上
仍在观察中，暂无法判断
查看答案
*
18.
您对本次乐提葆注射的整体效果满意度是？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
查看答案
*
19.
如果效果逐渐消退，您是否愿意再次接受乐提葆注射？
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
不愿意（原因：____________）
查看答案
*
20.
基于本次整体体验，您有多大可能向亲友推荐乐提葆注射服务？（0 分＝完全不可能，10 分＝极有可能）
不可能
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
您认为乐提葆相对其他品牌肉毒毒素，最大的优势是什么？
*
22.
若下次需要注射，您是否仍会选择乐提葆？
投票
投票