脱敏门诊——过敏性疾病临床疗效评价问卷（厦门市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科）
您好，本次问卷用于评价最近1个月的过敏症状缓解情况，请您根据实际情况如实填写，您的反馈将帮助医生更好地调整治疗方案，感谢您的配合！
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1.
您的姓名+编码
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2.
您的性别
男
女
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3.
体重（公斤）
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4.
身高（厘米）
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5.
您的诊断是
过敏性鼻炎
鼻窦炎
腺样体肥大
哮喘
咳嗽变异性哮喘
胸闷变异性哮喘
过敏性结膜炎
特应性皮炎或湿疹
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6.
脱敏前预处理口服用药
依巴斯汀
西替利嗪
氯雷他定
其他
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7.
目前已脱敏治疗多少针
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8.
过去1或4周过敏的症状对您造成困扰或学习生活质量造成影响吗?（0分表示完全不受过敏困扰，10分表示过敏困扰严重，分值越高表示受过敏困扰越大）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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9.
是否诊断为过敏性鼻炎（说明：哮喘无合并鼻炎患儿脱敏治疗的，无需填写；单纯过敏性鼻炎或哮喘合并过敏性鼻炎患儿请如实填写，医生会根据填写情况追踪患儿情况，并做出调整治疗方案，谢谢配合）
是
否
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喷嚏:过去1或4周平均一次连续喷嚏个数
几乎没有（0分）
≤5次（1分）
6-10（2分）
≥11（3分）
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流涕：过去1或4周平均每日流涕擤鼻次数
几乎没有（0分）
≤5次（1分）
6-10（2分）
≥11（3分）
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过去1或4周平均每日鼻塞的症状
几乎没有（0分）
有意识吸气时才感觉（1分）
间歇或时有时无（2分）
因鼻塞几乎全天用口呼吸（3分）
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过去1或4周鼻痒的感觉
几乎没有（0分）
偶尔有（1分）
经常有，蚁行感，但可忍受（2分）
经常有，蚁行感，难忍受（3分）
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10.
是否有哮喘症状（单纯鼻炎、皮炎患儿脱敏治疗的，无需填写；合并哮喘患儿请如实填写，医生会根据填写情况追踪患儿情况，并做出调整治疗方案，谢谢配合）
有
无
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您的年龄是否小于12岁
是
否
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哮喘日间症状评分
无症状（0分）
少许症状且持续很短（1分）
2次或2次以上很短的症状(2分)
一天中较多时间有轻微症状，但对生活和工作影响不大(3分)
一天中较多时间症状严重，对生活和工作有影响(4分)
症状严重，以致受试者不能工作及正常生活（5分）
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哮喘夜间症状评分
无症状(0分)
醒来1次或早醒(1分)
醒来2次，包括早醒(2分)
醒来多次(3分)
晚上不能入睡(4分)
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在过去1或4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动
所有时间(1分)
大多数时间(2分)
有些时间(3分)
很少时间(4分)
没有(5分)
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在过去1或4周内，您有多少次呼吸困难?
每天不止1次(1分)
1天1次(2分)
每周3至6次(3分)
每周1至2次(4分)
完全没有(5分)
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在过去1或4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
每周4晚或更多(1分)
每周2至3晚(2分)
每周1次(3分)
1至2次(4分)
没有(5分)
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在过去1或4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）
每天3次以上(1分)
每天1至2次(2分)
每周2至3次(3分)
每周1次或更少(4分)
没有(5分)
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您如何评价在过去1或4周内您哮喘控制情况?
没有控制(1分)
控制很差(2分)
有所控制(3分)
控制良好(4分)
完全控制(5分)
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11.
您认为您的咳嗽或清喉样咳嗽的症状如何?（0分是无不适，10分是非常不适，分值越高表示受咳嗽困扰越大）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12.
日间咳嗽症状积分
无咳嗽(0分)
1-2次短暂咳嗽(1分)
2次以上短暂咳嗽(2分)
频繁咳嗽，但不影响日常活动
频繁咳嗽，影响日常活动
频繁咳嗽，不能进行日常活动
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13.
夜间咳嗽症状积分
无咳嗽
仅在清醒或将要入睡时咳嗽
因咳嗽导致惊醒一次或早醒
因咳嗽导致夜间频繁惊醒
夜间大部分时间咳嗽
严重咳嗽不能入睡
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14.
过去1或4周眼痒的症状
无症状(0分)
轻微(1分)
中度(2分)
重度(3分)
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15.
过去1或4周因过敏性结膜炎不自主流泪的症状
无症状(0分)
轻微(1分)
中度(2分)
重度(3分)
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16.
脱敏治疗后有无发生不良反应
无不良反应
咳嗽
咽喉发紧感
喘憋或呼吸困难
局部皮肤肿胀，发红和瘙痒
眼周发红和肿胀
荨麻疹
血管性水肿
其他
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17.
出现不良反应后用药
沙丁胺醇吸入
布地奈德和特布他林雾化吸入
局部冰敷
强的松片或甲泼尼龙片口服
肾上腺素肌注
吸氧
氢化可的松软膏或其他软膏在红肿处或皮疹处外涂
无
其他
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18.
目前您正在使用的用于治疗过敏疾病相关的药物有
孟鲁司特
鼻喷激素(如内舒拿，雷诺考特，文适等)
吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒，天晴速畅)
硫酸特布他林雾化液(博利康尼)
吸入用异丙托溴铵溶液
吸入用复方异丙托溴铵溶液
舒利迭
信必可都保
辅舒酮
万托林
奥马珠单抗
外用激素药膏(如尤卓尔，地奈德乳膏，艾洛松等)
生理盐水清理鼻腔
无用药
其他
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