高三6班学习生活与家庭教育情况调查问卷
尊敬的家长您好！为更好地了解高三阶段孩子的学习状态、生活习惯与心理情况，搭建家校协同育人的良好桥梁，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于教育教学参考，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您是孩子的
父亲
母亲
其他监护人
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2.
孩子目前的学习起居方式
住校
走读
校外租房（家长陪读）
校外租房（孩子独立居住）
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3.
上学日（周一至周五）放学回家后，孩子平均每天娱乐性使用手机等电子产品（不含必要的网课、查资料）的时长大约是
基本不用
30分钟以内
30分钟—1小时
1—2小时
2小时以上
不清楚
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4.
周末或假期，孩子平均每天娱乐性使用电子产品的时长大约是
基本不用
30分钟以内
30分钟—1小时
1—2小时
2小时以上
不清楚
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5.
孩子使用手机主要用于哪些方面
微信、QQ社交聊天
短视频、追剧
游戏
听音乐、放松
网课、查资料等学习
网购
我不太清楚
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6.
您家关于手机使用的情况是
有明确约定（时段、时长）且执行较好
有约定但经常“破例”
口头提醒过，但没有明确规则
基本管不住，不太敢管
孩子比较自觉，无需刻意约束
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7.
因为手机问题，您和孩子发生不愉快的频率是
经常争吵
偶尔有不愉快
很少
从来没有
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8.
晚上休息时段，孩子的手机通常
由家长统一保管
孩子自己保管在房间
孩子说放在房间，但我不确定是否在用
不清楚
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9.
总体而言，您对孩子目前手机使用状况的评价是
基本健康，学习之余合理放松
基本可控，但担心高三压力下失控
已经明显影响作息或学习，我很着急
比较沉迷，我已有些无力，希望得到帮助
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10.
您了解孩子目前成绩在年级的大致位次吗
清楚
大概知道
不清楚
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11.
您认为孩子比较现实的高考目标定位是
冲刺985/双一流
211或重点一本
普通一本
本科批次即可
还没有明确目标
我不清楚孩子的想法
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12.
关于目标院校和专业，您和孩子的情况是
已充分沟通，方向基本一致
沟通过，但存在分歧
简单聊过，不深入
想聊，但不知道怎么开口
还没聊过
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13.
孩子目前相对薄弱的学科有哪些
语文
数学
英语
物理
政治
各科比较均衡
不清楚
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14.
孩子心仪的专业方向或意向城市（如有）
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15.
家庭目前的课外辅导安排
有一对一辅导
有网课或班课
打算高三阶段再加
没有安排，以学校为主
孩子拒绝课外辅导
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16.
高三阶段，目前最让您焦虑或困惑的问题有哪些（最多选3项）
成绩起伏大，心里没底
手机与自控力
孩子压力大、情绪波动
亲子沟通不畅，说不上话
对高考政策和志愿填报不了解
睡眠不足、担心身体状态
后勤陪伴分寸难拿捏，不敢多说又放不下心
时间不够用
其他
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17.
您观察到的孩子近期心理状态
积极稳定
正常范围内有起伏
焦虑、低落比较明显
情绪状况让我很担心
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18.
您和孩子目前的日常交流情况
每天都能聊几句
每周有几次交流
基本只谈学习，很少谈心
几乎无法交流
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19.
您希望学校和老师提供哪些帮助
老师与孩子一对一谈心
学科学习方法指导
心理老师介入疏导
家长课堂（如何陪伴高三孩子）
高考政策与志愿填报讲座
及时反馈孩子在校表现
组织家长互相交流经验
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20.
（选填）如果愿意，请写一件您最希望老师了解的孩子的情况（如近期情绪、身体状况、家庭变化等）
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21.
（选填）您对班级管理或其他方面的建议
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