“两热”(登革热、基孔肯雅热)防控排查调查表

调查说明为做好登革热、基孔肯雅热疫情防控工作,开展健康风险排查,请学生及家长如实填写以下信息,信息仅用于校园防控工作。
*1. 学校/班级
请选择
*2. 人员类别
*3. 姓名
*4. 近14天内是否有广东地区旅行史
*5. 近14天内是否前往其他省外地区(云南、海南等)
*6. 近期有无蚊虫叮咬史
*7. 有无以下不适症状(可多选):
无不适症状
发热
头痛
关节酸痛
皮疹
肌肉疼痛
其他
其他情况说明