“两热”(登革热、基孔肯雅热)防控排查调查表
调查说明为做好登革热、基孔肯雅热疫情防控工作,开展健康风险排查,请学生及家长如实填写以下信息,信息仅用于校园防控工作。
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1.
学校/班级
未找到结果
请选择
请选择
未找到结果
请选择
*
2.
人员类别
教师
学生
宿管
食堂工作人员
保安
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3.
姓名
*
4.
近14天内是否有广东地区旅行史
是(请在横线上填写前往地点和出行时间段)
否
前往地点
出行时间
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5.
近14天内是否前往其他省外地区(云南、海南等)
是(请在横线上填写前往地点和出行时间段)
否
前往地点
出行时间段
查看答案
*
6.
近期有无蚊虫叮咬史
有
无
查看答案
*
7.
有无以下不适症状(可多选):
无不适症状
发热
头痛
关节酸痛
皮疹
肌肉疼痛
其他
其他情况说明
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