美然动力社区60周岁(含)以上居民信息登记表
为精准掌握本社区
60周岁(含)以上
老年人的居住现状,持续优化社区养老与便民服务,烦请家中有60周岁(含)以上老年人的居民,如实填写此表格。
您填写的所有信息将严格保密,绝不会泄露任何个人隐私。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
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3.
年龄
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4.
身份证号
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5.
所属小区(单选)
瑞和国际小区
美然动力A1区
美然动力A2区
美然动力A3区
青创公寓
查看答案
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6.
楼号
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7.
单元号
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8.
房号
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9.
户籍地址(xx市xx区)
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10.
居住情况(单选)
独居
空巢
和子女同住
和其他家人或保姆同住
暂时在养老机构居住
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夜间老人是否有家人陪伴
是
否
查看答案
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11.
健康状况(单选)
良好
一般
较差
失能
查看答案
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12.
家中是否有消防四件套(包含呼吸面罩、灭火毯、灭火器、烟感器)
是
否
查看答案
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13.
本人联系电话
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14.
紧急联系人姓名
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15.
紧急联系人电话
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