居家适老化安全需求调查问卷
为了更好地了解您的居家安全与改造需求，请您根据实际情况勾选填写，感谢您的支持！
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1.
居委
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2.
姓名
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3.
联系电话
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4.
年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
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5.
居住情况
独居
夫妻同住
和子女同住
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6.
房屋性质
自有住房
子女房产
租房
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7.
房屋类型
商品房
老公房
煤卫合用
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8.
是否在家滑倒/险些滑倒
从未
偶尔
发生过多次
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9.
身体不便情况（可多选）
腿脚无力
弯腰下蹲困难
抬手费力
头晕
关节痛
视力不佳
无
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10.
日常洗衣做饭洗澡情况
完全自理
偶尔需要帮忙
经常需协助
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11.
优先改造区域
卫生间
厨房
阳台晾衣区
客厅
卧室
暂无需求
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12.
适老化改造想法
近期打算做
持续了解对比
暂不考虑
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13.
预算接受区间
1000内（简易辅具）
1000-3000
3000-8000
8000-15000
15000以上
不打算花钱
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14.
是否预约【免费上门安全评估】
愿意预约
先了解
暂时不要
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