合肥市桂花园学校教育集团桂园校区学生欺凌全覆盖排查（家长问卷）

尊敬的家长：您好！为全面守护孩子的身心健康，构建和谐安全的校园环境，桂园校区开展学生欺凌全覆盖排查工作。本问卷所有信息严格保密，仅用于校园学生欺凌防控与干预，绝不泄露给无关人员。请您根据孩子的真实情况如实填写，感谢您的配合！
*1. 学生所在班级，格式：一年1班
*2. 学生姓名
*3. 家长姓名
*4. 联系电话
*5. 您的孩子是否向您提及过，在校园内/上下学途中被其他同学欺负、辱骂、孤立或抢夺物品？
*6. 您是否发现孩子近期有以下异常表现？（可多选）
不愿上学、找借口请假
突然回避某些同学、地点或上下学路线
情绪低落、爱哭、脾气暴躁
身上有不明原因的伤痕
不愿和同学交往、独处
书包/文具经常被损坏、丢失
没有以上异常
其他
*7. 您是否掌握孩子涉及校园欺凌的具体情况？
*8. 请您详细描述您发现/孩子提及的欺凌情况（包括事件经过、涉事人员、发生时间地点等），我们会第一时间核实处理：
*9. 其他需要向学校说明或者反馈的情况：