银屑病调研报名
活动流程：
1，报名（用身份证上实名）
2，收取凭证（目前在用药及患病部位拍照）
3，我们给你正式问卷链接，自己完成，最后一页截图发给我
4，礼金客户直接发（需验证姓名一致才能发礼金）
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1.
姓名（请用真实姓名，礼金客户直接给，姓名不一致无法打礼金）
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2.
手机
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3.
请问您目前所在城市是？
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4.
请问您当年龄是？
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5.
请问您目前就诊的医院类型是？具体医院名称？
三甲医院，具体医院名称：
其他
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6.
请填写您确诊银屑病的时间？哪年哪月？
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7.
请问您目前或最近使用的主要系统治疗已经持续多长时间？
6个月及以上
其他
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8.
请问您曾经接受过/使用过哪些药物治疗？
口服小分子药物
伊可白滞素（艾特雅）
氘可来昔替尼（颂狄多）
莫米司特（Hemay005片）
阿普米司特（欧泰乐）
乌帕替尼（瑞福）
传统口服系统疗法
甲氨蝶呤
阿维A
环孢素
生物制剂
瑞西奇拜单抗（华亦净）
古莫奇单抗（奇佑康）
安沐奇塔单抗（益赛拓）
匹康奇拜单抗（信美悦）
赛立奇单抗（金立希）
夫那奇珠单抗（安达静）
比奇珠单抗（倍捷乐）
替瑞奇珠单抗（益路取）
佩索利单抗（圣利卓）
布罗利尤单抗（立美芙）
古塞奇尤单抗（特诺雅）
依奇珠单抗（拓咨）
司库奇尤单抗（可善挺）
乌司奴单抗（喜达诺或其他国产）
阿达木单抗（修美乐或其他国产）
英夫利西单抗（类克或其他国产）
其它
其他 99
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9.
请问您最近正在使用，且使用6个月及以上的主要系统治疗是什么？（单选）
口服小分子药物
伊可白滞素（艾特雅）
氘可来昔替尼（颂狄多）
莫米司特（Hemay005片）
阿普米司特（欧泰乐）
乌帕替尼（瑞福）
传统口服系统疗法
甲氨蝶呤
阿维A
环孢素
生物制剂
瑞西奇拜单抗（华亦净）
古莫奇单抗（奇佑康）
安沐奇塔单抗（益赛拓）
匹康奇拜单抗（信美悦）
赛立奇单抗（金立希）
夫那奇珠单抗（安达静）
比奇珠单抗（倍捷乐）
替瑞奇珠单抗（益路取）
佩索利单抗（圣利卓）
布罗利尤单抗（立美芙）
古塞奇尤单抗（特诺雅）
依奇珠单抗（拓咨）
司库奇尤单抗（可善挺）
乌司奴单抗（喜达诺或其他国产）
阿达木单抗（修美乐或其他国产）
英夫利西单抗（类克或其他国产）
其它
其他 99
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10.
请问医生是否给您介绍过以下几种药物？（多选）
伊可白滞素（艾特雅）
氘可来昔替尼（颂狄多）
莫米司特（Hemay005片）
阿普米司特（欧泰乐）
没有介绍过
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11.
请问您与实际共同承担疾病相关支出（药费、检查费、照护费等）家庭成员的合计年收入是多少？
A.年收入≥15万元人民币
B.年收入＜15万元人民币
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12.
请问您能否熟练回顾您的治疗经历？尤其是：1）医生介绍治疗方案时沟通了哪些具体内容，如何介绍各药物； 2）治疗药物的具体使用情况，包括：用药的周期数、用量、费用等；3）治疗旅程，包括初次就诊、转诊，以及疾病诊断、治疗全过程。
A.能
B.不能
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13.
联络员是
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