洋县实验学校2026-2027学年度学生特异体质情况收集问卷
为更好地保障学生在校期间的身体健康与安全，学校拟开展学生特异体质情况摸排。请根据实际情况如实填写以下内容，信息仅用于校园健康管理与安全保障，感谢您的配合！
*
1.
学部
请选择
无数据
高中部
*
2.
年级
请选择
无数据
高一
高二
高三
*
3.
班级
请选择
无数据
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
*
4.
姓名
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5.
性别
男
女
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6.
孩子是否患有慢性疾病（心脏病、哮喘、癫痫、糖尿病、血液病等）
是
否
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疾病名称
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常见发作症状
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活动禁忌（可多选)
禁止剧烈长跑
避免暴晒
其他
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7.
是否做过手术/有严重外伤史
有
无
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体内是否存在钢板、钢钉、金属植入物
有
无
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受伤/手术部位
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需要规避哪些活动(多选)
不能跑跳
无特殊限制
其他
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*
8.
是否存在过敏情况
无过敏
有过敏
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过敏类型 (可多选)
药物过敏
花粉过敏
其他
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*
过敏原
*
过敏发作表现 (可多选)
皮肤起疹瘙痒
呕吐腹泻
呼吸困难
休克风险
其他
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*
9.
有无晕厥史、其他不适合参加运动会/跑操的身体状况
无
有，请简要说明
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10.
学生情绪状态
情绪稳定
偶尔情绪低落，可自我调节
情绪波动大，压力明显
存在明显焦虑、抑郁倾向
查看答案
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11.
本人确认以上信息如实填报，已知悉学校将用于学生安全管理
我已确认信息属实
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