来访者初次来访登记表


*1. 姓名
*2. 学号
*3. 性别
*4. 民族
*5. 籍贯
省份 城市
*6. 出生年月
请选择
*7. 婚否
*8. 宗教信仰（若无则填“无”）
*9. 书院/专业
*10. 年级
*11. 电话
*12. 紧急联系人姓名
*13. 紧急联系人电话
*14. 紧急联系人和本人关系
*15. 是否曾做过心理咨询
*16. 若您曾做过咨询，请填写第一次咨询的时间与地点
*17. 若您曾做过咨询，请填写最后一次咨询的时间与地点
*18. 父亲是否健在？
*19. 父亲年龄（请填数字）
*20. 父亲职业
*21. 父亲学历
*22. 母亲是否健在？
*23. 母亲年龄（请填数字）
*24. 母亲职业
*25. 母亲学历
*26. 兄弟姐妹情况（如果您是双胞胎，请备注）
*27. 近一年内家人是否经历重大变故？若有请简要说明
*28. 有无精神疾病史（即有无医院诊断，若有请填写具体诊断结果）
*29. 您是否有过以下经历（可多选）
酗酒
吸毒
自杀想法
自残史
自杀计划/尝试/经历
以上均无
*30. 您目前面临的主要问题（可多选）
情绪困扰
环境适应问题
家庭关系问题
人际关系问题
恋爱与情感问题
饮食问题
睡眠问题
学业压力
自我提升困惑
职业生涯规划困惑
其他
*31. 近一年是否经历重大负性生活事件？（例如失恋、考试失败、生活环境明显变化、本人或家人患急重病）
*32. 以下哪些是你平时的支持来源（可多选）
父母
朋友
舍友
恋人
老师
其他
*33. 请简单描述你需要咨询的问题。
*34. 简单描述对心理辅导的期望。