肾内科肾衰竭患者出院准备评估表
您好！本评估表用于患者出院前1-2天的出院准备度测评，旨在根据评估结果为您制定个性化的延伸护理方案，保障出院后的康复效果。请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于护理服务优化，感谢您的配合！
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1.
您的年龄段
18岁以下
18-40岁
41-60岁
61-75岁
75岁以上
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2.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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3.
您本次住院的主要治疗方式
血液透析
腹膜透析
保守药物治疗
肾移植术后
其他
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4.
您对自身肾衰竭疾病相关知识的了解程度
完全不了解
了解较少
基本了解
比较了解
非常了解
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5.
您目前已掌握的自我护理技能包含哪些
血压/血糖自我监测
体重每日监测记录
遵医嘱按时按量服药
透析导管/内瘘日常护理
水肿、尿量异常等并发症识别
低盐低蛋白饮食搭配
以上都未掌握
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6.
您是否能独立完成日常用药管理（按时服药、不擅自增减药量）
完全不能，需要他人全程协助
大部分时候需要提醒/协助
基本可以独立完成
完全可以独立完成，且清楚各类药物作用与注意事项
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7.
您对出院后饮食要求（低盐、低钾、低磷、优质低蛋白等）的掌握程度
完全不清楚
知道大概要求，但不会具体搭配
能按要求搭配日常饮食
熟练掌握，能根据自身情况调整饮食方案
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8.
您是否能识别疾病加重的危险信号（如严重水肿、胸闷气促、尿量骤减、意识模糊等）
完全不能识别
能识别1-2种
能识别大部分常见危险信号
能准确识别所有危险信号，且知晓应急处理方式
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9.
出院后您的主要照护者情况
无固定照护者，自我照护
有固定照护者，但照护者未掌握相关护理知识
有固定照护者，照护者掌握基础护理知识
有固定照护者，照护者能熟练协助完成日常护理与应急处理
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10.
您的家庭居住环境是否满足出院后康复需求（如便利的就医距离、卫生条件、活动空间等）
完全不满足
部分满足，存在较多不便
基本满足
完全满足
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11.
您是否存在出院后复诊、购药或就医交通方面的困难
存在很大困难，无法独立解决
存在一定困难，需要协助
基本没有困难
完全没有困难
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12.
请您对自身出院准备度进行综合评分（1分代表完全没准备好，10分代表已完全做好出院准备）
1
2
3
4
5
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13.
您希望获得哪些延伸护理服务
出院后电话/微信随访指导
居家护理上门服务
线上肾病健康知识科普
复诊提醒与预约协助
透析/用药专项指导
饮食营养个性化定制指导
心理疏导支持
其他
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14.
您对出院后的护理服务还有哪些其他需求或疑问，请在此说明
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15.
姓名
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16.
性别
男
女
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17.
诊断
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