桃园中学教职工及家属就诊意向调查表

感谢您参与本次匿名调查（约3分钟）。本问卷用于了解您及家属的就医选择与服务感受，帮助医院改进服务。一人一表，分「本人」和「家属」两部分，按近12个月实际情况点选即可。
* 1. 您的身份
* 2. 性别
* 3. 年龄段
* 4. 常住地
* 5. 近12个月，您本人最常就诊的机构（最主要一处）
* （未优先选择我院者填写）6. 您未选择我院的主要原因（最多选3项）
最少选择 1 项， 最多选择 3 项
距离较远通勤不便
不了解我院科室·特色项目
习惯固定其他医院
担心候诊排队久
亲友评价较少
医保报销顾虑
挂号·停车不便
其他
* （未优先选择我院者填写）7. 您主要就诊的机构类型/名称
【家属模块】请按近12个月就医频率最高的1位家属代填
* 8. 您所代填家属与您的关系
* 9. 近12个月，该家属最常就诊的机构
* （家属未选我院者填写）10. 家属未选我院的主要原因（最多选3项）
最少选择 1 项， 最多选择 3 项
距离较远通勤不便
不了解我院科室·特色项目
习惯固定其他医院
担心候诊排队久
亲友评价较少
医保报销顾虑
儿童·老年专科需求我院未覆盖
挂号·停车不便
其他
【本人满意度】仅近12个月在我院就诊或体检过者填写
* 11-① 医护服务态度（仅来过我院者评价；5=非常满意，1=非常不满意）
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
* 11-② 医生诊疗效果及解释清晰度（仅来过我院者评价）
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
* 11-③ 候诊等待时间（仅来过我院者评价）
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
* 11-④ 检查化验效率（仅来过我院者评价）
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
* 11-⑤ 费用与医保结算（仅来过我院者评价）
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
* 11-⑥ 院内环境与指引（仅来过我院者评价）
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
* （近12个月在我院就诊或体检过者填写）12. 您在我院就医（或体检）过程中遇到的问题（最多选3项）
最少选择 1 项， 最多选择 3 项
候诊时间过长
挂号不便
检查等待久
医生号源紧张
停车不便
不清楚医保政策
服务态度一般
暂无问题
其他
* 13. 您最希望我院开设/完善的服务（最多选3项）
最少选择 1 项， 最多选择 3 项
职工及家属专属体检套餐
慢病长期随访管理
周末·夜间门诊
上门护理·线上复诊开药
胃肠肿瘤早筛等专项筛查
中医理疗康复
儿童保健
线上预约与报告查询
定期健康科普推送
其他
* 14. 是否愿意进一步了解【教职工及家属专属就医福利】（体检折扣、优先挂号、绿色通道等）
* 15. 若我院进校开展健康讲座、公益健康筛查，您是否愿意参与
* 16. 您是否愿意向同事、家人推荐本院？
* 17. 对我院就诊服务的意见或建议（一句话，选填）
* 自愿联系方式（仅当您希望专人对接专属福利时填写，严格保密）：姓名/称呼、联系电话、常用家属类型