眩晕发病特点告知问卷
您好！为帮助医生准确了解您的眩晕情况，请您根据自身实际症状勾选或填写以下内容，您的信息将仅用于诊疗参考，感谢您的配合！
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1.
您的眩晕发作特征（可多选）
急性发作
反复发作
间歇性
持续性
渐进性加重
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2.
您的眩晕每次持续时间
数秒钟
数秒～1分钟
数分钟
数分钟～数小时
数小时～数天
数天～数月
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3.
您的眩晕发作次数
初次
2～5次
5次以上
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4.
您的眩晕诱发因素（可多选）
感冒等上呼吸道感染时
睡眠不佳或不足时
压力大、劳累时
精神紧张、焦虑时
头痛发作时
某种头位或体位变化时
仰头至某一个方向时
在特定的场景时：商场、超市、地铁
看快速移动的物体时
噪声大时
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5.
您眩晕发作前/发作时/发作后出现的耳部相关症状（可多选）
耳聋
耳鸣
耳闷胀感
耳流脓
耳痛
面瘫
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6.
若您有上述未提及的其他耳部症状，请在此说明
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7.
您眩晕发作时伴随的神经系统相关症状（可多选）
走路不稳
头痛
意识障碍（包括昏迷、嗜睡）
肢体无力、麻木，感觉障碍
喝水呛咳，吞咽困难
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8.
您眩晕发作时伴随的自主神经紊乱相关症状（可多选）
出冷汗
呕吐明显
面色苍白
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9.
若您有上述未提及的其他自主神经紊乱相关症状，请在此说明
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10.
您眩晕发作时的其他伴随症状（可多选）
颈项疼痛、肩痛、手麻
畏光
畏声
腹痛
视觉先兆：闪光、暗点、视野缺损
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11.
若您有上述未提及的其他伴随症状，请在此说明
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