下腰痛功能障碍调查表
您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解下腰痛对您日常生活功能的影响，请您根据自身实际情况如实作答。所有信息仅用于健康评估，我们将严格保密，请放心填写。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
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3.
年龄
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4.
病程（天）
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5.
节气
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6.
手机号
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7.
由于腰痛，每天大部分时间都呆在家里
是
否
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8.
不停地改变姿势，使得腰部尽可能舒服一些
是
否
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9.
由于腰痛，走路要比平时慢一些
是
否
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10.
由于腰痛，平时常做的家务事现在做不了
是
否
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11.
由于腰痛，上楼时需要拉着楼梯扶手
是
否
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12.
由于腰痛，经常需要躺下休息
是
否
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13.
由于腰痛，必须借助抓住什么东西才能离开躺椅
是
否
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14.
由于腰痛，经常需要别人帮忙做一些事情
是
否
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15.
由于腰痛，穿衣服要比平时慢得多
是
否
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16.
由于腰痛，只能站立一小会儿
是
否
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17.
由于腰痛，尽量不弯腰或下蹲
是
否
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18.
由于腰痛，从椅子里站起来比较困难
是
否
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19.
每天大部分时间都感到腰痛
是
否
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20.
由于腰痛，在床上翻身困难
是
否
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21.
由于腰痛，食欲不是很好
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22.
由于腰痛，穿袜子困难
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23.
由于腰痛，只能走很短的一段距离
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24.
由于腰痛，睡眠状况没有以前好
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25.
由于腰痛，经常需要别人帮忙穿衣服
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26.
由于腰痛，每天大部分时间都要坐下来休息
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27.
由于腰痛，尽量避免做一些家务重活
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28.
由于腰痛，要比平时容易激怒，脾气变坏
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29.
由于腰痛，上楼梯要比平时慢得多
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30.
由于腰痛，每天大部分时间都躺在床上
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