片区脑卒中高危人群筛查评估表
您好，本问卷用于脑卒中高危人群的风险筛查与干预需求评估。请根据实际情况如实填写。您的信息将严格保密，仅用于健康管理服务。感谢您的配合！
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1.
所在的片区
片区一
片区二
片区三
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2.
姓名
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3.
性别
男
女
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4.
年龄段
40岁以下
40-60岁
61-75岁
76-90岁
91岁以上
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5.
困境类型（可多选）
残疾人（重残/肢体/精神/智力）
失能/半失能老人
孤寡/独居长者
特困/低保/低边
计生
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6.
您是否有中风史？（红线指标）
无中风史
一次中风
二次/多次中风
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7.
您是否存在以下卒中后遗症？（可多选）
肢体偏瘫
肢体麻木痉挛
言语不清
吞咽呛咳
大小便功能障碍
以上皆无
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8.
直系亲属中是否有卒中病史？
有
无
不了解
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9.
您是否患有慢性病？（如高血压、糖尿病、高血脂等）
未患慢病：0分
患1项（高血压/糖尿病/高血脂）：1分
患2项（高血压/糖尿病/高血脂）：2分
三项均异常或伴动脉粥样硬化/睡眠呼吸暂停综合征：3分
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10.
您是否有心脏疾病（如房颤、心脏瓣膜病、慢性心衰等）？
无：0分
有（房颤/心脏瓣膜病/慢性心衰）：3分
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11.
近半年您是否出现过头晕、口角歪斜、手脚无力、手抖或言语不清等TIA先兆症状？
无症状：0分
有上述任一症状：2分
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12.
您目前的慢病管理依从性如何？
按医嘱服药且所有疾病定期复查：0分
偶尔服药或部分疾病定期复查：1分
不服药或不复查：2分
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13.
近3个月内您是否有跌倒经历？
无跌倒：0分
跌倒1次：2分
跌倒2次及以上：4分
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14.
您的肢体或感官功能状况如何？
行动正常：0分
肢体偏瘫/残疾/需助行器具辅助活动：2分
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15.
您的BMI指数是否达到肥胖标准？
BMI＜28，无肥胖：0分
BMI≥28，肥胖：2分
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16.
您的吸烟情况如何？
无吸烟习惯/已戒烟半年以上：0分
偶尔吸烟（平均<1支/天）：1分
经常吸烟（每天≥1支）：1分
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17.
您的饮酒情况如何？
无饮酒习惯：0分
偶尔饮酒（每周<1次，非烈酒）：1分
经常饮酒/酗酒（每周≥1次或每日饮白酒）：1分
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18.
您的运动锻炼习惯如何？
规律锻炼（每周≥3次，每次≥30分钟）：0分
偶尔锻炼（每周<3次或无固定习惯）：1分
无锻炼习惯（长期久坐/卧床）：1分
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19.
您的日常饮食结构如何？
饮食健康（清淡少油盐，果蔬充足）：0分
部分不良（偏好咸/甜/油炸，果蔬不足）：1分
严重不良（长期高盐高糖高脂，几乎不吃果蔬）：1分
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20.
您的日常照顾情况如何？
照顾者照料妥善或完全自理：0分
有照顾者但缺乏技巧/资源：1分
独居/无人照料：3分
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21.
您近期的心理状态如何？
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22.
您发病时能否及时获得就医？
23.
您当前需要哪些意识增强类干预？（可多选）
24.
您当前需要哪些行为改变类干预？（可多选）
25.
您当前需要哪些能力提升类干预？（可多选）
26.
您当前需要哪些环境改变类干预？（可多选）
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27.
您是否有康复训练需求？
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28.
您是否愿意接受志愿服务（如上门指导）？
29.
其他风险因素备注（如长期宅家等）
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30.
得分（只需要填数字）
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31.
风险等级
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