多囊女生健康评估问卷

亲爱的姐妹，为了更好制定个性化食谱，请花5分钟左右的时间，填写本次问卷。你提供的而信息越详细，营养师越能了解实际情况。也能给出针对性建议。所有信息仅用于调理服务，会严格保密哦~
*1. 姓名
*2. 年龄（岁）
*3. 体重（kg）
*4. 腰围（厘米）
*5. 最近1年体重变化
*6. 多囊确诊时间（如：2025年 5月）
*7. 除了多囊，是否伴随其他疾病？（可多选）
糖尿病/糖耐受损
高血压
甲状腺疾病（如甲减/甲亢/桥本）
脂肪肝
高尿酸血症/痛风
血脂异常（如高胆固醇/高甘油三酯）
其他（请注明）
无（选此项请勿勾选其他选项）
*8. 上次月经日期（比如：2026.3.26）
*9. 现在月经大概多久来一次？（如果不规律，可以具体填写）
*10. 目前的月经情况符合哪些描述？（可多选）
月经周期极不规律 / 经常闭经（超过2个月不来月经）
淋漓不尽（经期超过7天仍不干净）
月经量偏少
月经量偏多
痛经（轻度）
痛经（中度）
痛经（重度）
经血伴随大量血块
经前乳房胀痛明显
经期或经前水肿严重
月经已正常规律（目前无明显上述不适）
*11. 目前身体情况（可多选）
脱发（头顶稀疏、发际线后移、头皮出油多）
长痘（近期有发炎性痘痘/痤疮）
皮肤/头皮出油严重
多毛（唇周、下巴、乳晕、大腿内侧等体毛较浓密）
黑棘皮（颈后、腋下、腹部沟等皮肤发黑粗糙）
容易饿（刚吃完没多久就感到饥饿）
饭后容易困/头晕/乏力（餐后嗜睡明显）
体重主要堆在腹部（典型的“苹果型”身材）
手脚冰凉（基础代谢偏低/末梢循环较差）
晨起脸肿/下午腿肿（易水肿体质）
其他（注明情况）
无以上不适情况
*12. 请描述最近一天的饮食（越详细越好，包括食物种类和大概份量）
早餐
上午加餐
午餐
下午加餐
晚餐
宵夜
*13. 饮品（一天都喝什么）
*14. 日常饮食习惯（可多选）
口味偏重（咸/辣/油）
爱吃甜食）蛋糕/奶茶/糖果/巧克力等）
爱喝饮料，奶茶
喜欢吃肉
不爱吃蔬菜
喜欢吃水果
爱吃零食（薯片/饼干/坚果等）
经常吃宵夜
不吃主食/主食吃的很少
素食
喜欢吃精制米面（白米饭/白面包/面条）
*15. 日常饮食节律（可多选）
三餐规律，定时定量
饥一顿饱一顿，经常跳过某一餐
经常选择不吃早餐
暴饮暴食，偶尔吃很多
吃饭速度快
经常边看手机/电视吃饭
*16. 日常都是在哪里吃饭？
*17. 目前有在服用处方药物，或者日常会吃营养补充剂吗？（请如实填写具体名称，如果没有服用任何药物和补剂，请填写“无”）
*18. 本次调理期间，能创造条件自己做饭，带饭嘛？
*19. 最近一个月情绪状态（可多选）
焦虑
抑郁，提不起劲
烦躁易怒，一点就着
容易疲惫、没精神
心情很平和
其他
*20. 日常学习/ 生活压力情况
*21. 关于睡眠，以下哪些描述符合你的情况？
*22. 关于睡觉质量，以下哪些情况符合你的情况？
*23. 通常的睡眠连续性如何？
*24. 每天入睡时间
*25. 运动习惯
*26. 运动类型
*27. 排便频率
*28. 是否经常有以下消化消化问题 (可多选)
经常腹胀/早饱感
放屁多且臭（或频繁嗳气/打嗝）
反酸/烧心
胃痛/胃部隐痛
吃某些食物后拉肚子
便秘（或排便不畅）
无明显不适
*29. 日常是否需要久坐
*30. 您是否对以下食材过敏？（可多选）
无
海鲜类（如虾、蟹、贝类等）
乳制品（如牛奶、奶酪、黄油等）
坚果类（如花生、核桃、杏仁等）
麸质类（如小麦、大麦、黑麦等）
芒果、菠萝等易致敏水果
辛辣刺激类食物
其他（请具体写出）
*31. 日常是否有哪些不爱吃的食物，请具体写出
*32. 对本次多囊调理服务的期待或者最想要收获？