2-3岁幼儿口腔运动技能调查问卷

尊敬的家长：您好！为了解您孩子口腔运动、进食、发音、吞咽及口腔习惯发展现状，进一步优化孩子的进餐情况及语言发展，我们特开展本次调查。问卷资料仅用于托育教研，不作个体评价。麻烦您依据宝宝真实日常情况填写，感谢您的支持！
* 请填写以下信息

一、基本信息

姓名：
性别：
年龄：
月龄


* 出生情况
* 主要照护人

二、进食与吞咽能力

1. 目前主要进食形态： 
* 请选择一个选项
2. 进食是否易呛咳 / 噎食：
* 请选择一个选项
3. 咀嚼能力：
* 请选择一个选项
4. 一口量是否合适：
* 请选择一个选项
* 5. 是否挑食 / 拒食硬 / 脆 / 黏食物：

请选择一个选项

* 如选是，请填写具体内容，如不吃蔬菜、不吃硬物等；没有则填无。
6. 进食时长：
* 请选择一个选项
7. 是否对温度敏感（稍微热或冷一点的食物不接受）：
* 请选择一个选项
* 8. 食物经常留在嘴边或含在嘴里，不主动吞咽：

请选择一个选项

三、口腔运动与口部控制

1. 流涎情况：
* 请选择一个选项
2. 闭唇能力：
* 请选择一个选项
3. 舌头运动：
* 请选择一个选项
4. 吹气 / 吸气 / 鼓腮：
* 请选择一个选项
5. 吸吮 / 吸管喝水：
* 请选择一个选项
* 6. 使用过的杯子/吸管种类：

请选择以下选项 (多选)

四、发音与语言相关

1. 发音清晰度：
* 请选择一个选项
2. 常见发音问题（可多选）：
* 请选择以下选项 (多选)
* 3. 是否被建议做语言 / 口肌训练：

五、口腔习惯与健康

1. 口腔习惯（可多选）：
* 请选择以下选项 (多选)
2. 牙齿 / 颌骨情况：
* 请选择一个选项
* 牙齿/颌骨其他情况，没有则填无。
3. 每日刷牙次数： 
* 请选择一个选项
* 4. 是否使用安抚奶嘴 / 吮指：

六、家庭训练与支持

1. 您是否了解 “口腔运动技能”：
* 请选择一个选项
* 2. 在家是否做口肌练习：

请选择一个选项

* 口肌练习项目；没有则填无。
3. 您最希望提升的方面（可多选）：
* 请选择以下选项 (多选)
* 4. 您需要的支持：

请选择以下选项 (多选)

* 需要支持的其他内容；没有则填无。
* 七、综合情况（请勾选）

整体口腔运动发展：

* 是否就医评估
* 已评估结果；未评估则填无。