病人检查前健康评估问卷

您好！为保障检查的安全性和结果准确性，请您根据实际情况如实填写以下内容，所有信息仅用于本次医疗评估，我们将严格为您保密。
*1. 您的姓名
*2. 您的年龄
*3. 您的性别
*4. 您本次预约的检查项目名称
*5. 您是否有以下慢性病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘/呼吸系统疾病
肝肾功能异常
甲状腺疾病
无上述病史
其他（请后续补充说明）
*6. 您是否有已知的药物或造影剂过敏史？
*7. 近1周内您是否有发热、咳嗽、胸闷等急性不适症状？
*8. 您近1周内是否服用过抗凝、抗血小板类药物（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等）？
*9. 若您为女性，是否存在以下情况？（非女性可直接选择“不适用”）
已怀孕
处于哺乳期
处于生理期
无上述情况
不适用
*10. 检查前您是否已经按要求完成了对应的准备（如禁食、禁水、停药等）？
*11. 请补充说明您认为需要告知医生的其他健康情况（如近期手术史、特殊身体状况等），若无则填“无”
*12. 填写日期
请选择