中小学生健康状况及行为习惯调查问卷
您好！本次调查旨在了解中小学生的健康状况、生活与学习行为习惯，为开展健康促进工作提供依据。问卷内容严格保密，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
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1.
你的年级是
二年级
三年级
四年级
五年级
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2.
你的4位编码（见知情同意书）
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3.
你的性别
男
女
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4.
你是否住校
是
不是
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5.
你的民族
汉族
蒙古族
藏族
壮族
回族
满族
维吾尔族
其他
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6.
是否来月经/遗精
否
是
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7.
若上题选"是"，首次月经/遗精年龄（周岁，选"否"可不填）
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8.
近半年，和你一起生活的家庭成员人数（人）
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9.
他们分别包括
爷爷奶奶或外公外婆
父亲
母亲
继父（后爸）
继母（后妈）
兄弟姐妹
其他
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10.
最近两周内，你是否因病不去上学
是
不是
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11.
若选"是"，共缺课天数（天）
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12.
过去一年内，你是否因生病休学
是
不是
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13.
若选"是"，共休学月数（月）
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14.
过去7天里，你喝过几次含糖饮料（如碳酸饮料、含糖茶饮料、果蔬汁、乳饮料等）
从来不喝
少于每天1次
每天1次及以上
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15.
过去7天里，你吃过几次油炸食物（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
从来不吃
少于每天1次
每天1次及以上
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16.
过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）
从来不吃
少于每天1次
每天1次
每天2次及以上
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17.
过去7天里，你通常每天吃几种新鲜水果
从来不吃或少于每天1种
每天1种
每天2种
每天3种及以上
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18.
过去7天里，你吃过几次蔬菜（生熟均算）
从来不吃
少于每天1次
每天1次
每天2次及以上
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19.
过去7天里，你通常每天吃几种蔬菜
从来不吃或少于每天1种
每天1种
每天2种
每天3种及以上
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20.
过去7天里，你通常每天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶的次数
从来不喝
少于每天1次
每天1次及以上
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21.
过去7天里，你是否每天吃早餐
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22.
过去7天里，你每天吃的早餐种类
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23.
过去7天里，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计，指让你气喘吁吁或心跳加快的运动）
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24.
周末或节假日，你能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）
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25.
通常7天里，你上几节体育课
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26.
过去12个月里，你是否曾受到严重伤害（需到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）
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27.
若选"是"，共受伤次数（次）
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28.
过去30天里，你在校园或校园周边被恶意取笑的频率是
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29.
过去30天里，你在校园或校园周边被索要财物的频率是
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30.
过去30天里，你在校园或校园周边被有意排斥在集体活动之外或被孤立的频率是
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31.
过去30天里，你在校园或校园周边被威胁、恐吓的频率是
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32.
过去30天里，你在校园或校园周边被打、踢、推、挤或关在屋里的频率是
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33.
过去30天里，你在校园或校园周边因为身体缺陷或长相而被取笑的频率是
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34.
过去30天里，有人通过电子传媒（微信、QQ、短信等）恶意取笑、谩骂、威胁、恐吓或散布谣言、影像、视频针对你的频率是
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35.
你持续受欺负多长时间了
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36.
过去12个月里，你与他人动手打架几次
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37.
过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道
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38.
过去12个月里，你去过几次没有安全措施（无专门人员管理）的地方游泳
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39.
若选"有"，去过次数（次）
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40.
过去30天，你是否曾被家长打骂
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41.
若选"有"，被打骂次数（次）
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42.
你是否吸过烟（即使只吸过一两口）
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43.
若选"是"，第一次尝试吸烟的年龄（岁）
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44.
过去7天里，是否有人当着你的面吸烟
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45.
你是否喝过一整杯酒（相当于一听啤酒、一小盅白酒、一杯葡萄酒或黄酒）
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46.
若选"是"，第一次尝试喝酒的年龄（岁）
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47.
你是否使用耳机（至少连续30分钟）
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48.
若选"是"，开始使用年龄（岁）
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49.
过去7天，你平均每天使用耳机时间
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50.
过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数
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51.
过去7天，你是否在嘈杂环境（车站、地铁、商场等需调高音量的地方）长时间使用耳机（至少连续30分钟）
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52.
最近1个月，你是否感觉听声音不如过去清楚
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53.
你每天的刷牙习惯是
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54.
你刷牙时是否使用含氟牙膏
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55.
最近2周内，你的身体出现过以下症状吗
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56.
出现以上症状时，你是否还坚持上课
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57.
在公共场所，当你想吐痰时，你一般怎么做
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58.
在公共场所，当你咳嗽、打喷嚏时，你一般怎么做
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59.
饭前便后，你是否会洗手
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60.
外出回家（或宿舍）后，你是否会洗手
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61.
触摸动物后，你是否会洗手
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62.
班级座位定时调换吗
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63.
课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗
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64.
在学校，你每天做几次眼保健操
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65.
课间休息时，你一般在哪里活动
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66.
过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间
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67.
过去一周里，你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间
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68.
你从几岁开始参加课外学习班
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69.
你上小学前参加过哪类课外学习班
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70.
过去一周里，你的课外学习班共有几节课
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71.
为让你有更多时间做作业或上补习班，家长会减少你运动的时间吗
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72.
家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间
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73.
若选"是"，每天不超过多少分钟（分钟）
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74.
你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳的频率是
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75.
你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米）的频率是
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76.
你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）的频率是
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77.
老师是否提醒你注意读写姿势
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78.
父母是否提醒你注意读写姿势
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79.
过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏）
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80.
过去一周里，你平均每天用电脑多长时间
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81.
过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（手机、掌上游戏机、平板等）多长时间
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82.
过去一周里，你平均每天看电视、用电脑、手机、游戏机及其他电子屏幕合计时长（小时）
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83.
过去一周里，你平均每天看电视、用电脑、手机、游戏机及其他电子屏幕其中非学习目的时长（小时）
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84.
你在阳光直射下看书或电子屏幕吗
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85.
你在天黑后看电子屏幕时关灯吗
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86.
你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗
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87.
你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗
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88.
你天黑后在家读书写字用什么灯光
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89.
你用电脑时，眼睛距屏幕超过66厘米吗
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90.
你看电视/玩电视游戏时，眼睛距屏幕超过3米吗
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91.
近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）
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92.
过去一周里，你平均每天白天户外活动多长时间（可累计）
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93.
你平均每天的睡眠时间（小时）
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94.
你平均每天的睡眠时间（分钟）
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95.
过去一周，你平均每天在室内久坐的时间（小时）
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96.
过去一周，你平均每天在室内久坐的时间（分钟）
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97.
你的父母是否近视
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98.
你过去一年内做过几次视力检查
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99.
不戴眼镜时，你是否有一只或两只眼睛视力低于5.0
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100.
有医生告诉你，你的眼睛有以下问题吗
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101.
你曾为提高视力接受过哪些治疗/矫正
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102.
你平时配戴眼镜/隐形眼镜吗
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103.
若配戴，从几岁开始（岁）
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104.
你配现在的眼镜前，曾接受过哪些检查
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105.
你配第一副眼镜时，曾接受过哪些检查
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106.
你平时背书包的习惯是
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107.
对你来说，书包的重量
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108.
你所在班级的座位是否进行左右轮转
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109.
若选"是"，每几周轮转一次（周）
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110.
你认为自己的床垫柔软度如何
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111.
你的左右脚鞋底磨损情况
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112.
你是否存在鞋底内外侧磨损不同的情况
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113.
平时对坐姿、站姿的自我要求是
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114.
过去1个月内，你身体以下部位出现过持续酸痛吗
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