眩晕门诊快速筛查表
您好！本筛查表用于门诊快速初筛与分诊，预计1分钟即可完成核心信息采集。请您根据实际情况如实填写，以便医生快速了解您的病情，感谢配合！
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
查看答案
*
3.
年龄
*
4.
既往病史（可多选）
高血压
糖尿病
高血脂
颈椎病
耳部疾病
脑卒中
偏头痛
焦虑/抑郁症
其他
查看答案
*
5.
若既往病史选择“其他”，请补充说明
*
6.
当前用药（可多选）
抗焦虑药
降压药
安眠药
其他
查看答案
*
7.
若当前用药选择“其他”，请补充说明
*
8.
眩晕性质
天旋地转（真性眩晕）
头昏沉不清醒
站立漂浮不稳
眼前发黑晕厥感
查看答案
*
9.
单次眩晕发作时长
数秒（≤1分钟）
数分钟
半小时-数小时
持续1天以上
查看答案
*
10.
眩晕诱发因素（可多选）
体位改变（起床/翻身/低头）
转头动作
劳累/情绪紧张
无明显诱因
查看答案
*
11.
眩晕发作频率
每日多次
每周数次
偶尔发作
持续不缓解
查看答案
*
12.
伴随症状（可多选）
恶心/呕吐
耳鸣/耳闷/听力下降
头痛/畏声畏光
心慌胸闷/出汗/濒死感
颈部僵硬疼痛
肢体麻木无力
行走偏斜
视物重影/模糊
言语不清
查看答案
*
13.
高危预警症状（中枢性眩晕紧急排查，出现任意一项请立即告知医护人员）
突发眩晕伴肢体偏瘫/面瘫
伴饮水呛咳、构音障碍
剧烈头痛+意识模糊
有房颤/卒中既往史
无以上高危症状
查看答案
*
14.
初步病因定向（由接诊医生判断填写）
耳源性（耳石症/梅尼埃病/前庭神经炎）
中枢性（脑血管/小脑病变）
颈源性眩晕
精神源性（焦虑/心因性头晕）
其他（贫血/低血压/药物副作用）
查看答案
*
15.
建议检查项目（由接诊医生判断填写）
前庭功能检测
纯音测听
头颅CT/MRI
颈椎影像学检查
血压/血糖/血常规
心电图
查看答案
*
16.
备注
*
17.
接诊医生
*
18.
接诊日期
请选择
请选择
投票
投票