中小学生防溺水风险摸查问卷
本次问卷为学生防溺水风险专项摸排，收集信息仅用于安全研判，严格保密个人及家庭情况，信息不会外泄，请放心如实填写。
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1.
年级/班级
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2.
学生姓名
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3.
家庭详细地址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
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4.
监护人姓名及关系（例（张三（奶奶）、王四（妈妈）））
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5.
监护人联系电话
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6.
主监护类型（仅选择一项）
双亲家庭
单亲
父母离异
离异重组
留守儿童
孤儿/事实无人抚养
监护缺失
委托监护
其他
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7.
风险情况（可选择多项）
无
隔代监管
父母长期外出
周末独处
活泼好动难监管
曾有涉水危险行为
临近水域
上下学途经水域
心理预警
其他
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8.
家庭附近是否存在危险水域
是
否
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9.
水域类型（如存在危险水域请选择）
河涌
鱼塘
水库
水闸
码头
海岸
工地水坑
其他
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10.
水域明细（请填写水域位置、名称等信息）
11.
危险水域与家庭的距离分档
0—500米
500—1000米
1000米以上
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12.
该危险水域是否在上下学必经道路旁
是
否
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13.
学生是否常去该水边玩耍
是
否
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14.
学生是否掌握游泳技巧
是
否
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15.
该危险水域是否有警示牌/护栏/救生设施
是
否
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