ICU患者肠内营养入组信息登记表
您好！本表单用于收集ICU患者肠内营养相关的基础入组信息，请根据患者实际情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
年龄（岁）
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2.
BMI（kg/m²）
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3.
性别
男
女
查看答案
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4.
是否机械通气
是
否
查看答案
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5.
既往胃肠道疾病史
无
有（请在后续填写详情）
查看答案
*
6.
若存在既往胃肠道疾病史，请填写详情
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7.
入ICU前长期腹泻腹胀病史
无
有
查看答案
*
8.
腹部皮肤状态
完整
破损
查看答案
*
9.
耳廓皮肤状态
完整
破损
查看答案
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10.
过敏史（胶布/中药）
无
有（请在后续填写详情）
查看答案
*
11.
若存在胶布/中药过敏史，请填写详情
*
12.
肠内营养启动时间
请选择
请选择
*
13.
入组时已喂养时长（h）
*
14.
入组时不耐受表现
腹胀
腹泻
胃潴留
呕吐
胃肠麻痹
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15.
血清白蛋白（g/L）
*
16.
转铁蛋白（g/L）
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17.
家属知情同意情况
已签署
拒绝参与
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