血液透析感染事件现况调查个案登记表
您好！为了解血液透析感染事件的相关情况，现开展本次个案调查，请您根据实际情况如实填写以下信息，所有数据仅用于医学研究与感控分析，我们将严格保护您的个人隐私，感谢您的配合与支持！
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
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3.
年龄
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4.
年龄单位
岁
月
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5.
诊断名称
急性肾衰竭
慢性肾衰竭
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6.
开始血液透析时间（具体到年月日）
请选择
请选择
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7.
曾在几所医院接受过血液透析
1所
2所
3所
4所及以上
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8.
目前血液透析频率
每周1次
每周2次
每周3次
每周4次及以上
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9.
是否使用自体动静脉内瘘
是
否
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10.
是否使用移植物内瘘
是
否
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11.
是否使用无隧道无涤纶套导管
是
否
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12.
是否使用带隧道带涤纶套导管
是
否
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13.
是否使用其他通路（如输液港）
是
否
查看答案
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14.
乙型肝炎病毒感染情况
是
否
未查
查看答案
*
15.
丙型肝炎病毒感染情况
是
否
未查
查看答案
*
16.
艾滋病病毒感染情况
是
否
未查
查看答案
*
17.
梅毒感染情况
是
否
未查
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*
18.
是否存在发热症状
是
否
查看答案
*
19.
是否全身使用抗菌药物
是
否
查看答案
*
20.
是否存在血管穿刺部位感染
存在
不存在
查看答案
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21.
是否存在血流感染
*
22.
是否存在血管通路相关血流感染
*
23.
是否存在肺部感染
*
24.
调查日期（具体到年月日）
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