早孕门诊就诊体验与孕期健康认知调查问卷
亲爱的孕妈妈：您好！首先恭喜您顺利妊娠！为进一步优化我院早孕门诊医疗服务质量，精准了解早孕孕妇的健康知识掌握情况、心理状态及就诊需求，为您提供更贴合、更优质的孕期指导与诊疗服务，我们特开展本次匿名问卷调查。您的回答仅用于医疗服务改进与孕期健康指导，我们将严格为您保密，不会对您的后续诊疗造成任何影响，请您放心、如实填写。问卷约需3–5分钟，请根据您的实际情况选择或填写即可。感谢您的信任与支持，衷心祝您和宝宝健康、平安！
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1.
您的年龄
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2.
联系电话（便于必要时回访，不方便透露可填“不愿提供”）
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3.
当前孕周：孕____周____天
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4.
末次月经（LMP）（如不确定请选择或填写“不详”）
请选择
请选择
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5.
本次妊娠情况
首次妊娠
再次妊娠
查看答案
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6.
本次妊娠是否计划内
是，已计划
否，意外但已接受
否，仍在犹豫/难以接受
查看答案
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7.
既往病史（可多选）
无
高血压/糖尿病/甲状腺疾病等慢性病
贫血/妇科病史
不良孕产史（如自然流产、胎停等）
其他
查看答案
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8.
请对挂号/预约及报到流程的便捷性进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）
1
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5
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9.
请对候诊等候时长进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）
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5
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10.
请对医生接诊的态度与耐心进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）
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5
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11.
请对医生讲解清晰、沟通充分程度进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）
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12.
请对诊室环境与隐私保护进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）
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5
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13.
请对护理/导诊人员服务进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）
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14.
请对早孕健康宣教与答疑进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）
1
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5
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15.
请对本次就诊总体满意度进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）
1
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5
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16.
您是否愿意向亲友推荐我院早孕门诊？
愿意
一般
不愿意
查看答案
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17.
您对“早孕常见生理反应（恶心、乏力、乳房胀痛等）”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）
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18.
您对“流产征兆识别（腹痛、阴道出血等需及时就医）”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）
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19.
您对“孕期用药安全（不可擅自服药）”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）
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20.
您对“营养与饮食注意事项”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）
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21.
您对“产前检查（产检）的时间安排”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）
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22.
您对“孕期生活禁忌（烟酒、放射线、剧烈运动等）”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）
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23.
您对“宫外孕等早孕异常的风险认知”的了解程度（1=完全不了解，5=很了解）
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24.
您目前主要的情绪感受（可多选）
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25.
最近两周，您感到焦虑/担忧的程度
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26.
您主要的压力或担忧来源（可多选）
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27.
您是否需要心理疏导或孕期心理支持？
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28.
您希望获得哪类孕期支持（可多选）
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29.
您对早孕门诊的服务、就诊流程或健康指导还有什么意见或建议？
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