首都师范大学呼和浩特附属中学学生特异体质/特定疾病/心理情况告知单

各位家长好：为加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康和生命安全，防止发生意外事故，根据相关法律和上级有关文件规定，我校决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行调查摸底建档，希望家长能如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校孩子有无特异体质、特定疾病或者异常心理（如：心脏疾病、癫痫、梦游、肺结核、胃溃疡、哮喘、肾炎、以及其他严重疾病等，并附上医院检查情况），以便学校在孩子的学习生活中，加强对这些孩子的特别关爱和帮助。若不如实填写，学校不知道孩子的特异体质、特定疾病或者异常心理情况，孩子因此而突发意外情况，一切后果和责任全部由家长承担，与学校无关。请各位家长配合学校做好此项工作。填写说明：请家长（监护人）根据孩子实际情况如实勾选“有/无”。如选择“有”，请在“具体情况”栏简要说明（可填写诊断名称、既往发作情况、用药/禁忌、注意事项等，亦可另附医院检查/诊断材料）。不便在表内详述的特殊情况，可仅勾选“有”，并单独联系班主任沟通，以更好保护隐私。学校将对所填信息严格保密，仅用于学生安全管理与必要的教育教学安排。请如实填写，如未如实告知导致意外情况发生，相关后果与责任由家长承担。