花城街长者养老服务需求调研问卷
尊敬的长者／家属：您好！为更好地了解您的养老服务需求，提供更贴心的服务，特开展本次调研。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于服务优化，请放心填写。感谢您的支持！
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姓名（选填）
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性别
女
男
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年龄
60－69岁
70－79岁
80－89岁
90岁及以上
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居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
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身体状况
自理
半自理（需部分协助）
失能／半失能（需较多协助）
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月收入水平（长者／家庭）
3000元以下
3000－5000元
5000－8000元
8000元以上
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您对助餐配餐服务（社区长者饭堂送餐上门／堂食、营养配餐、特殊饮食（低糖／低盐／流食等））的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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您对养老服务向导服务（政策咨询、服务对接、代办事务、智能设备使用指导等）的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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您对文体康娱服务（书法绘画、健身操、棋牌、手工、节庆活动、兴趣班等）的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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您对适老化改造服务（防滑地面、扶手安装、卫生间改造、照明改善、门槛消除等）的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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您对医养康养服务（慢病管理、中医理疗、康复训练、健康体检、用药指导等）的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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您对定期巡访服务（工作人员／志愿者定期上门看望、电话问候、安全确认等）的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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您对生活照料服务（助洁（打扫／洗衣）、助浴、助行、代购代办等）的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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您对家庭养老床位服务（在家中设置养老床位，配备监测设备，享受机构式专业照护）的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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您对辅具租赁服务（轮椅、助行器、护理床、坐便椅、助听器等短期／长期租赁）的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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您对家庭照护培训服务（为有需要的提供失能照护培训）的需求程度
非常需要
比较需要
一般
暂不需要
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3.1、以下政府补贴基础服务之外的个性化可选付费市场化服务，您是否有兴趣？
私人陪诊服务（专人陪同就医、代取报告、代排队挂号）
深度居家保洁（专业团队上门深度清洁（油烟机／空调／玻璃等））
康复理疗上门（推拿／针灸／理疗师定期上门服务）
出行陪游服务（短途出游陪同、景区无障碍出行安排）
智能设备代购与安装（智能手环／紧急呼叫器／智能药盒等选购＋调试）
其他（请注明）
暂不考虑
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3.2您能接受的单次市场化服务费用范围？
30元以内
30－80元
80－150元
150－300元
300元以上，看服务质量
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您更倾向的付费方式？
单次付费
按月／季套餐
充值卡（用多少扣多少）
医保个账支付
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您最看重市场化服务的哪一点？（最多选2项）
专业可靠
价格透明
上门方便
响应速度快
有售后保障
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4.请选出您当前最需要的5项服务（含基础服务＋市场化服务）
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5.您更倾向的服务时间？
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您更倾向的服务方式？
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您获取养老服务信息的主要渠道？
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您最希望增加的服务是？
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6.其他意见与建议
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