2025年福清市乡村少年宫宏路街道周店村寒假班公益课堂报名表

为确保学生在福清市“乡村少年宫”课程活动期间的人身安全，严格责任界限，为学生营造一个“安全、和谐、健康”的学习环境。结合实际，特签订本安全责任协议书：

1、学生监护人为学生父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生入学而转移给学校、镇村实践所（站），“乡村少年宫”与学生只是教学管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。 

2、学生在往返途中，家长必须按时接送。遵守交通规则，不乘坐三无车辆，严禁骑自行车，按时回家，不在路上逗留。路上出现的一切安全事故，责任学生自负。

3、要遵守规定，做到不迟到，不早退，不旷课，不逃学出走，不打人骂人，有病有事向乡村少年宫志愿服务队课程老师请假。在参与乡村少年宫课程活动期间，严格按要求开展活动，不违规，加强自我安全保护。 

4、学生在学习地点不做危险游戏及活动。因学生故意造成伤害，由本人或监护人负责；他人故意造成伤害的，由他人负责。

5、学生参加完课程活动后应立即离开回家。非课程老师的原因，学生因滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，责任学生自负。

6、学生应严格本协议自签字之日起生效，有效期为学生参与福清市“乡村少年宫”课程活动期间。该协议书一式三份，福清市乡村少年宫志愿服务队存一份，学生及学生家长留一份，镇(村)实践所（站）留一份。

                        

             福清市宏路街道周店村新时代文明实践所

                    福清市乡村少年宫志愿服务队