广州市黄埔区苏元学校开学返校前3天师生健康监测表

家长您好！孩子返校在即，为筑牢校园健康防线，根据黄埔区教育局相关文件要求，烦请督促孩子做好返校前3天自我健康监测。若出现发热（≥37.3℃）、关节痛、肌肉酸痛、皮疹、持续性咳嗽（≥2周）、呕吐、腹泻等症状，或学生及同住人14天内有到过蚊媒传播高风险地区、疫区或感染“两热”（基孔肯雅热或登革热），请第一时间告知班主任和校医室，及时就诊，孩子需要暂缓返校（由校医室判断后或持返校证明方可返校），感谢配合！
*1. 姓名
*2. 年级 【单选题】
*3. 班级
*4. 联系电话 【填空题】
*5. 现住址（填写到街道、门牌号） 【填空题】

省份

城市

区/县

详细地址

*6. 学生14天内是否到过蚊媒传播较为严重的区域？ 【单选题】
*7. 学生14天内是否有东南亚、新加坡、南美洲等境外旅居史？ 【单选题】
*8. 学生14天内是否有疫区旅居史且出现“两热”症状？ 【单选题】
*9. 学生14天内是否有确诊为登革热或“基孔肯雅热”？ 【单选题】
*10. 同住人14天内是否有到过蚊媒传播地区、疫区旅居史、确诊“两热”？ 【单选题】
*11. 学生返校前3天是否有以下症状？（请填写发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】
发热（≥37.3℃）请填写最高体温
关节痛请/肌肉酸痛（请填写具体情况）
皮疹（含皮下出血点）（请填写具体情况）
持续性咳嗽（≥2周）（请填写具体情况）
呕吐/腹泻（24小时内≥3次）（请填写具体情况）
其他不适症状（请填写具体情况）
以上均无（请填写当天体温，如36.3℃）
*12. 学生返校前2天是否有以下症状？（请填写发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】
发热（≥37.3℃）请填写最高体温
关节痛请/肌肉酸痛（请填写具体情况）
皮疹（含皮下出血点）（请填写具体情况）
持续性咳嗽（≥2周）（请填写具体情况）
呕吐/腹泻（24小时内≥3次）（请填写具体情况）
其他不适症状（请填写具体情况）
以上均无（请填写当天体温，如36.3℃）
*13. 学生返校前1天是否有以下症状？（请填写发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】
发热（≥37.3℃）请填写最高体温
关节痛请/肌肉酸痛（请填写具体情况）
皮疹（含皮下出血点）（请填写具体情况）
持续性咳嗽（≥2周）（请填写具体情况）
呕吐/腹泻（24小时内≥3次）（请填写具体情况）
其他不适症状（请填写具体情况）
以上均无（请填写当天体温，如36.3℃）
*14. 学生返校当天是否有以下症状？（请填写发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】
发热（≥37.3℃）请填写最高体温
关节痛请/肌肉酸痛（请填写具体情况）
皮疹（含皮下出血点）（请填写具体情况）
持续性咳嗽（≥2周）（请填写具体情况）
呕吐/腹泻（24小时内≥3次）（请填写具体情况）
其他不适症状（请填写具体情况）
以上均无（请填写当天体温，如36.3℃）
*15. 同住人3天内是否有以下症状？（请填写与学生关系、发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】
发热（≥37.3℃）请填写最高体温
关节痛请/肌肉酸痛（请填写具体情况）
皮疹（含皮下出血点）（请填写具体情况）
持续性咳嗽（≥2周）（请填写具体情况）
呕吐/腹泻（24小时内≥3次）（请填写具体情况）
其他不适症状（请填写具体情况）
以上均无（请填写当天体温，如36.3℃）
诚信承诺：

以上信息完全与事实相符，认真填写，如有虚假愿意承担由此带来的一切后果。当下蚊虫活跃，基孔肯雅热等蚊媒传染病高发，返校时请备好蚊帐、驱蚊液等合格的驱蚊用品（蚊香除外），日常建议穿长袖长裤，少去草丛等蚊虫多的地方，日常清理积水容器，降低感染风险。

学生签名：                                                                 家长签名：