学生成长与家庭情况调研问卷
尊敬的家长/监护人：您好！本次调研旨在全面了解学生的成长环境、学习状态与身心发展情况，以便学校为孩子提供更有针对性的关心与支持。问卷采用匿名与保密原则，所有信息仅用于教育帮扶与心理关怀，绝不对外公开。问卷涉及心理情绪等敏感内容，为了全面了解学生学习生活状态及困扰，请您务必根据实际情况认真、如实填写，感谢您的配合与支持！《！！！注意：因使用在线调研平台，问卷提交后会显示引流广告，请不要点击！！！》
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1.
学生姓名
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2.
所在年级与班级
未找到结果
请选择
请选择年级
未找到结果
请选择
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3.
学生性别
男
女
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4.
家长/监护人姓名
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5.
您与学生的关系
父亲
母亲
祖辈
其他
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6.
联系电话
7.
（没有不填）近期学生是否有明显变化（如生病、家人变故、转学、长期请假等），如有请简要说明
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8.
家庭结构
双亲同住
单亲家庭
重组家庭
留守/与祖辈同住
其他
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9.
家庭主要经济来源及工作状态
父母一方或双方本地稳定就业
父母长期外出务工（孩子留守）
家庭无稳定收入来源
其他
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10.
您认为目前家庭经济状况
宽裕
基本够用
较为紧张
比较困难
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11.
近期家庭是否有重大变故（可多选）
无重大变故
亲人离世
父母离异或分居
父母长期外出务工/亲子分离
家人重大疾病或长期住院
家庭经济突然困难/失业
家庭重大矛盾或冲突
搬迁/转学/长期更换居住环境
遭遇意外事故或自然灾害
其他重大变故
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12.
孩子在家是否有安静独立的学习条件
有，专门的学习空间
较有限，学习空间易受干扰
缺乏固定学习场所
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13.
孩子目前的整体学习状态
主动自觉，无需过多督促
需要家长/老师提醒督促
消极应付，完成任务即可
抵触上学，不愿去学校
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14.
孩子对上学的态度
偶尔请假不想去
没有抵触，正常上学
频繁找理由请假
存在旷课/逃学情况
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15.
孩子最近的学业成绩水平
保持上游水平
稳定在中游水平
处于中下水平
近期出现显著下滑
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若孩子成绩出现下滑，您认为主要原因有哪些（可多选）
沉迷手机/游戏，占用学习时间
课程难度增加，听不懂跟不上
对学习失去兴趣，缺乏动力
受家庭情绪或氛围影响
身体不适影响学习状态
其他原因
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16.
孩子是否存在顶撞老师、与同学冲突或违纪行为
没有此类情况
偶尔发生
较为频繁
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17.
孩子是否存在沉迷手机/游戏的情况（每日使用超3小时，影响作息与学习）
没有，使用时间合理
偶尔超时，影响不大
经常沉迷，严重影响作息学习
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孩子上网/使用手机的主要用途（可多选）
玩游戏
刷短视频
社交聊天
追星/看娱乐内容
查资料/上网课学习
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18.
您对孩子网络交往情况的了解程度
比较了解，知道他常联系的人
了解一些，知道大概情况
基本不了解，不清楚他的网络社交
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19.
孩子是否存在网恋或在网络上寻找情感寄托的情况
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20.
孩子是否有吸烟、饮酒等不良行为
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21.
孩子是否有逃课、离家出走的情况
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22.
孩子是否涉及校园欺凌相关情况
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23.
孩子近期的整体情绪状态
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24.
孩子是否流露过轻生言语或出现自伤行为
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25.
孩子近期的食欲、睡眠、精力与以往相比
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26.
孩子是否愿意与他人交流心事
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27.
孩子是否经常烦躁易怒、出现情绪失控的情况
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28.
孩子是否频繁请假、不愿出门或自我封闭
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29.
孩子与同学的相处情况
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30.
孩子是否回避集体活动、更喜欢独处
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31.
孩子是否存在早恋或与异性过密交往的情况
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32.
若孩子存在情感困惑或早恋苗头，您希望学校提供哪些帮助（可多选）
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33.
平时主要由谁管教、关注孩子的学习与生活
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34.
您家庭的主要管教方式
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35.
孩子与家人的沟通意愿如何
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36.
孩子是否感到家人的陪伴与理解偏少
37.
（选填）您目前最担心孩子的哪些方面，或希望学校提供哪些支持？请简要说明
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