献安堂诊疗单

        献安堂诊疗单,本诊疗单共列出65项,其中打*号的都是必填项。诊疗单提交后,请与QQ765609205(专家助理)联系,预约登记姓名+电话,将会得到专家的详细解答,及其给予相关详细的调治细节和饮食注意的指导。诊疗单后台只有专家看到,隐私资料绝对保密,请认真详细填写提交(注: * 号为必填项)!

1. 姓名*
2. 性别*
3. 年龄*
4. 身高*
5. 体重(kg)*
6. 婚姻状况*
7. 职业(老年人请填写从事最久的职业)*
8. 住址*

9. 手机号码*
10. QQ*
11. 何病
12. 发病经过
13. 自觉症状
14. 治疗经过
15. 有何病史
16. 有何异于常人的生活习惯
17. 精神状况
18. 以前可能致病的居住环境
19. 头部
20.
21. 眼睛
22. 耳朵
23. 面色
24. 头发
25. 咽喉
26.
27. 口气
28. 牙齿
29. 牙根
30.
31. 小腹
32. 外阴
33. 肛门
34. 脚心
35. 手心
36. 指甲
37. 舌色
38. 舌苔
39. 舌感
40. 小便颜色
41. 大便
42. 心脏
43. 肺脏
44.
45.
46. 湿气
47. 寒湿
48. 湿热
49.
50. 胃口
51.
52.
53.
54. 腰部
55. 膀胱
56. 大肠小肠
57. 女性必填
58. 女性私密
59. 男性必填
60. 是否服用其他药物
61. 运动方式
62. 食物属性
63. 既往调治
64. 慢性病配合
65. 养生调理配合