献安堂诊疗单

        献安堂诊疗单,本诊疗单共列出65项,其中打*号的都是必填项。诊疗单提交后,请与QQ765609205(专家助理)联系,预约登记姓名+电话,将会得到专家的详细解答,及其给予相关详细的调治细节和饮食注意的指导。诊疗单后台只有专家看到,隐私资料绝对保密,请认真详细填写提交(注: * 号为必填项)!

1.姓名**
2.性别*
3.年龄**
4.身高**
5.体重(kg)**
6.婚姻状况*
7.职业(老年人请填写从事最久的职业)**
8.住址**

9.手机号码**
10.QQ**
11.何病*
12.发病经过*
13.自觉症状*
14.治疗经过*
15.有何病史*
16.有何异于常人的生活习惯*
17.精神状况
18.以前可能致病的居住环境
19.头部
20.
21.眼睛
22.耳朵
23.面色*
24.头发
25.咽喉
26.
27.口气
28.牙齿
29.牙根
30.
31.小腹
32.外阴
33.肛门
34.脚心
35.手心
36.指甲
37.舌色
38.舌苔
39.舌感
40.小便颜色
41.大便
42.心脏
43.肺脏
44.
45.
46.湿气
47.寒湿
48.湿热
49.
50.胃口
51.
52.
53.
54.腰部
55.膀胱
56.大肠小肠
57.女性必填
58.女性私密
59.男性必填
60.是否服用其他药物
61.运动方式
62.食物属性
63.既往调治
64.慢性病配合
65.养生调理配合