淡村市场健康申报
您好！为做好健康监测与流行病学调查，请您根据实际情况如实填写以下信息。问卷内容仅用于健康管理，感谢您的配合！
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
请输入0~120的数值
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4.
联系电话
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5.
户号
格式：XX小区XX栋XX单元XX号房
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6.
您目前是否存在以下症状？（可多选）
发热（最高体温____℃）
头痛
眼眶痛
肌肉痛
关节痛
皮疹/皮肤出血点
其他（请填写）
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7.
症状出现日期
请选择
请选择
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8.
近1个月内您或家人是否到访过以下地区？（可多选）
东南亚国家（马来西亚/泰国/越南/柬埔寨等）
广东省
云南省
梧州市
其他地区（请填写）
近14天未离开过南宁市
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