病人治疗/检查前健康评估问卷（XXX制）
尊敬的患者：
您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号：XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。
主治医生XXX
2024年6月30日
一、基本信息
*
1.
姓名、职业
姓名
职业
*
2.
年龄范围
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-70岁
70岁以上
查看答案
*
3.
性别
男
女
查看答案
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4.
联系方式
二、健康状况
*
5.
您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）
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