中班幼儿家访家长问卷调查表
亲爱的家长朋友，您好！为了更全面地了解孩子在家的生活、学习与成长状态，做好家园共育，我们开展本次家访问卷调查。请您根据实际情况如实填写，您提供的信息将帮助老师更有针对性地陪伴孩子成长，感谢您的支持与配合！
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1.
幼儿姓名
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2.
幼儿班级
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3.
孩子在家里的作息是否规律？
非常规律，基本固定
比较规律，偶尔晚睡晚起
不太规律，作息时间经常变动
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4.
请简要说明孩子的作息情况：通常晚上几点睡，早上几点起
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5.
请简要说明孩子的午睡情况：是否午睡，午睡时段及时长具体时间
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6.
孩子在家进餐的独立性如何？
能自己吃，不用喂
大部分自己吃，偶尔要喂
需要大人喂才吃得好
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7.
孩子在家的挑食情况如何？
基本不挑食
有些挑食
比较挑食
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8.
孩子在家最爱吃的菜是什么？
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9.
关于孩子进餐，您还有其他想说明的情况吗？
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10.
请勾选孩子在家经常能做到的自理项目
自己用勺子/筷子吃饭
自己穿脱简单的衣裤和鞋子
在家大小便能自理，会擦屁屁（需要大人帮助）
在家大小便能自理，会擦屁屁（不需要大人帮助）
饭前便后能主动洗手
在家能主动帮忙收拾玩具
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11.
孩子在家最喜欢玩哪类游戏？（可多选）
拼搭类（乐高、积木等）
阅读看绘本书
绘画、手工（剪纸、橡皮泥等）
角色扮演（过家家、当医生/厨师等）
看动画片
在家进行的体育游戏（如拍皮球、在地垫上跳跃爬行等）
其他
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12.
孩子在家玩游戏能保持专注吗？一般能持续多久？
不能持续
15分钟以内
15-30分钟
30分钟以上
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13.
最近孩子在家让您惊喜的“创意时刻”是什么？（如用枕头搭城堡、给玩具分配角色讲故事、画了有故事的画等，可举例说明）
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14.
孩子是否经常要求成人讲故事、读绘本，并能根据画面说出图中有什么、发生了什么事？
经常，且能简单复述或提问
偶尔会看和听
兴趣不大
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15.
孩子在家是否会独自阅读，能持续多长时间？
不能独自阅读
15分钟以内
15-30分钟
30分钟以上
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16.
孩子与同伴玩耍时，能否在成人指导下尝试遵守游戏规则，或尝试用协商等方式解决冲突？（中班典型表现：喜欢和小朋友一起游戏，会运用介绍自己等技巧加入同伴游戏）
能较好地与同伴合作玩耍
更喜欢自己玩，或需要成人引导
容易与同伴发生争执
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17.
孩子是否愿意参加家庭劳动（如整理玩具、分发餐具等）？是否能接受任务并努力完成？
是
否
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18.
当孩子在家遇到不开心或发脾气时，通常如何表现？
能说出来为什么
生闷气、不说话
哭闹
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19.
孩子在家不开心或发脾气时，您通常如何安抚？
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20.
孩子最近在家的整体身体状况如何？
很好，精力充沛
一般，偶尔有小病
容易疲倦
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21.
孩子近期的生病情况如何？如有请简要说明
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22.
假期发现：通过这个长假，您有没有发现孩子身上一些老师可能没注意到的新特点（优点或需要关注的方面）？
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23.
新学期期望：对于新学期，您最希望老师在哪方面给予孩子更多的关注和引导？
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24.
需要特别说明的情况：是否有需要老师特别知晓的家庭环境变化或突发事件？（如：家庭成员变动、孩子经历了惊吓、身体状况变化等）
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