树兰医院-居家自测肌少信息填写

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
第一部分：基础信息（必填）
*1. 姓名
本人真实姓名
*2. 手机号
用于联系确认名额及预约时间
*3. 年龄
请输入0~120的数值
*4. 性别
*5. 身高（cm）
用于计算BMI，辅助营养师提前评估
请输入50~250的数值
*6. 体重（kg）
用于计算BMI，辅助营养师提前评估
请输入20~300的数值
第二部分：居家自测（选填——自愿勾选）
您现在或最近存在以下情况，请勾选（可多选）——此题仅为初步参考，不作为诊断依据，不填也不影响报名
7. 您是否出现走路速度比以前明显变慢？（比如过马路绿灯需要加快脚步时有点跟不上）
是
否
8. 您是否从矮凳或低矮沙发上起身时需要用手撑扶才能站起来？
是
否
9. 您是否感觉拧瓶盖、提重物、拎购物袋比以前更费力？
是
否
10. 您是否经常感觉全身没劲、容易疲劳？
是
否
11. 您是否身高比年轻时矮了超过3cm？
是
否
12. 您是否经常腰背酸痛（排除外伤原因）？
是
否
13. 您是否曾轻微碰撞或摔倒后就出现骨折？
是
否
14. 您是否每天户外活动/晒太阳时间不足30分钟？
是
否