门诊特殊事件上报表
您好，请您准确填写本次门诊发生的特殊事件相关信息，感谢您的配合。
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1.
患者姓名
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2.
年龄
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3.
性别
男
女
查看答案
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4.
患者ID号
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5.
就诊科室
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6.
涉及主管/开单医生
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7.
上报人
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8.
特殊事件类型
患者投诉隐患
输液反应
给药错误
退费纠纷
识别患者错误
寻衅滋事
药物外渗
烫伤/烧伤
管道脱落/拔出
跌倒、坠床
与病人安全相关的护理意外：运输途中发生病情变化、吸入异物、误吸/窒息、暴力行为
其他
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9.
主要问题
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10.
简述事件经过（时间、地点、怎么回事）
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11.
处理结果
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12.
后续发展（如有）
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