宫颈癌风险测试问卷

*1. 您的年龄

*2. 您有无接触性阴道流血:（接触性出血：发生在性生活，妇科检查及便后出血，出血量可多可少）

*3. 您有无下列不规则阴道流血：

*4. 您近期的月经情况：

*5. 您有无阴道排液增多：

*6. 您有无宫颈糜烂史：

*7. 您有无经常服用口服避孕药：

*8. 您有无慢性宫颈炎症史：

*9. 配偶有无阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌史：

*10. 您有无吸烟史: 

*11. 您的性行为及分娩次数史：

*12. 您的直系属亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有无宫颈癌史：