扶余市三井子镇第一中学HPV疫苗接种预约登记单

各位家长您好!为方便适龄女生HPV疫苗接种工作,扶余市卫健局计划周末在扶余市三井子镇卫生院设置HPV疫苗接种专场,平时也可预约接种。本次预约登记用于统计接种人数、调配疫苗、错峰分流组织。请注意:本次目标人群为2011年11月10日以后出生、满十三周岁的女生;信息仅限本次疫苗接种工作使用,严格保密;请由学生法定监护人填写,一名学生填写一份,禁止重复提交;接种当日务必携带学生户口本或身份证;接种前请仔细阅读接种科普知识,存在过敏史、慢性病、近期发热等情况请提前咨询接种医师;现场实行分时段错峰安排,请按预约时间带孩子接种。咨询电话:04385651223、04388967775。
*1. 学生姓名
*2. 所在学校
*3. 班级(示例:7年1班)
*4. 出生日期(身份证上出生日期)
请选择
*5. 监护人姓名
*6. 监护人联系电话(需填写手机号)
*7. 意向接种单位
*8. 意向接种日期
*9. 意向接种时段