初一（6）班新生入学基本信息调查问卷
您好！为保障新生在校期间的健康安全，合理安排体育教学活动，更好地适应初中生活，请您协助孩子如实、完整地填写本问卷。所有信息仅用于学校健康管理，将严格保密。感谢您的配合与支持！
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1.
学生姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
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3.
班级
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4.
身高（用于学生入校第一次课桌椅调试，请认真测量填写，单位：cm）
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5.
体重（单位：kg）
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6.
血型
A型
B型
AB型
O型
Rh阴性血
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7.
父亲姓名
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8.
父亲手机号
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9.
父亲工作单位（若没有写“无”）
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10.
母亲姓名
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11.
母亲手机号
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12.
母亲工作单位（若没有写“无”）
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13.
家庭住址（精确到门牌号）
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14.
是否确诊或疑似先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心律不齐、早搏、房颤等心脏疾病？
否
是
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如患有上述心脏疾病，请具体说明（如疾病名称、确诊时间、目前状况等）
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15.
是否患有高血压、低血压、脑血管疾病等问题？
否
是
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如患有上述心脑血管疾病，请具体说明
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16.
是否有其他心脑血管及心肺类疾病（高危运动禁忌病症）？
无
有
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如有其他心脑血管及心肺类疾病，请具体说明
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17.
是否确诊哮喘（过敏性/运动性哮喘）、慢性支气管炎、肺气肿、气胸、胸膜炎等呼吸系统疾病？
否
是
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如患有上述呼吸系统疾病，请具体说明
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18.
是否有其他呼吸系统疾病（影响耐力类体育运动）？
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如有其他呼吸系统疾病，请具体说明
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19.
是否存在脊柱侧弯、腰椎间盘突出、腰肌劳损、颈椎病等骨骼脊柱问题？
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如存在上述骨骼脊柱问题，请具体说明
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20.
是否有膝关节半月板损伤、韧带撕裂、滑膜炎、肩周炎、踝关节习惯性扭伤、骨折后遗症等运动损伤病史？
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如有上述运动损伤病史，请具体说明
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21.
是否存在肢体畸形、肢体活动受限、长短腿等影响肢体运动的情况？
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如存在上述影响肢体运动的情况，请具体说明
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22.
是否有其他骨骼、关节或运动损伤问题（影响跑跳、军训、体能训练）？
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如有其他骨骼、关节或运动损伤问题，请具体说明
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23.
是否患有癫痫、偏头痛（重度）、神经系统疾病？
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如患有上述神经系统疾病，请具体说明
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24.
是否确诊糖尿病、重度贫血、血友病、凝血功能障碍等疾病？
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如患有上述代谢或血液类疾病，请具体说明
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25.
是否有重度肥胖、营养不良，经医生判定不适合高强度体育训练？
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如有上述情况，请具体说明
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26.
是否有其他慢性病及代谢类疾病？
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如有其他慢性病及代谢类疾病，请具体说明
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27.
是否存在运动诱发过敏、严重药物过敏、突发荨麻疹休克等情况？
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如存在上述过敏或突发疾病情况，请具体说明（如过敏原、发作症状等）
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28.
是否有其他慢性疾病、术后恢复期、身体残疾，医生明确禁止剧烈体育运动、军训、长跑、高强度体能训练？
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如有上述情况，请具体说明
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29.
是否有其他过敏及突发疾病情况？
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如有其他过敏及突发疾病情况，请具体说明
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30.
近一年是否因身体原因免修体育、暂停运动、住院治疗？
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如有上述情况，请具体说明（如原因、时间、恢复情况等）
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31.
是否有长期服药、定期复诊的身体问题？
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如有长期服药或定期复诊情况，请具体说明（如疾病名称、服用药物、复诊周期等）
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32.
是否有其他既往特殊身体情况需要说明？
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如有其他既往特殊身体情况，请具体说明
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33.
本人确认以上所填写内容真实、完整、有效，无隐瞒病史。若因本人隐瞒疾病、虚报身体情况，在日常学习生活、校园体育运动中发生意外，本人自愿承担全部责任。请学生家长（父亲/母亲）签字确认
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34.
填写日期
35.
如存在上述异常健康情况，请上传医院诊断证明、病历报告等相关材料供学校备案
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36.
学生兴趣爱好（如运动、绘画、舞蹈、乐器、阅读、编程、合唱、演讲等，没有填写“无”）
37.
学生特长及获奖情况（如：体育类，艺术类，科技类，学科类）
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38.
小学曾任职过哪些班级工作（小学期间担任过的班级/学校职务，例如：班长、课代表、组长、文艺委员、纪律委员等。没有填写“无”）
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39.
初中任职意愿（升入初中后，希望承担的班级职务，如班委、课代表、小组长等，没有填写“无”）
40.
孩子性格特点、生活习惯、需要老师特别关注的情况
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