血液透析感染事件现况调查个案登记表
您好！本次调查旨在了解血液透析感染事件相关情况，所有信息仅用于医疗防控研究，将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
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1.
病人编号
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2.
姓名
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
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5.
年龄单位
岁
月
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6.
诊断名称
急性肾衰竭
慢性肾衰竭
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7.
开始血液透析时间（具体到年月日）
请选择
请选择
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8.
曾在几所医院接受过血液透析
1所
2所
3所
4所及以上
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9.
目前血液透析频率
每周1次
每周2次
每周3次
每周4次及以上
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10.
自体动静脉内瘘
是
否
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11.
移植物内瘘
是
否
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12.
无隧道无涤纶套导管
是
否
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13.
带隧道带涤纶套导管
是
否
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14.
其他通路（如输液港）
是
否
查看答案
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15.
乙型肝炎病毒感染
是
否
未查
查看答案
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16.
丙型肝炎病毒感染
是
否
未查
查看答案
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17.
艾滋病病毒感染
是
否
未查
查看答案
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18.
梅毒感染
是
否
未查
查看答案
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19.
发热
是
否
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20.
全身使用抗菌药物
是
否
查看答案
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21.
血管穿刺部位感染
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22.
血流感染
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23.
血管通路相关血流感染
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24.
肺部感染
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25.
调查日期（具体到年月日）
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