医养结合建筑微观调研·老年人调查问卷

* 您的年龄是？

* 您的性别？

* 目前您的居住情况？

* 您平时身体整体状态？

* 如果以后需要养老，您更愿意选择哪种方式？

* 上厕所、洗澡，您是否需要身边有人帮忙？

* 平地走路的时候，您的状态是？

* 上下台阶、楼梯，对您来说困难大吗？

* 您一天大概出门活动几次？

* 平时会不会觉得孤单？

* 最近会不会情绪低落、心烦？

* 记忆力方面，您感觉自己情况如何？

* 没事的时候，您是否愿意参加集体活动？

* 看电视听广播，听不听的清声音？

* 看药品说明书、报纸小字，您看得清楚吗？

* 夜晚房间灯光比较暗的时候，走路会不会看不清？

* 对于周围环境的气味、噪音，您的感受？

* 子女、晚辈大概多久会来看望或者联系您一次？

* 平时和邻居、老朋友来往情况？

* 如果住在养老地方，您希望家人过来探望时拥有什么条件？

* 遇到烦心事身体不舒服时，最先找谁求助？

* 在卫生间洗澡，摔倒过没有?

* 对于房间走廊，您最担心什么问题？

* 如果未来住养老场所，您最看重居住房间哪一点？

* 您平时睡眠怎么样？

* 近一年您是否发生过跌倒摔跤？

* 最近身体怎么样

* 您对养老空间还有其他的想法或建议，欢迎写在这里：