员工基础病情况调查
您好，为更好地了解员工健康状况、做好相关关怀与保障工作，现开展基础病情况调查。请根据实际情况填写，信息仅用于内部健康管理，感谢您的配合与支持！
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1.
您的姓名
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2.
您所在班组/部门
1班
2班
3班
维修
办公室
打扫卫生
查看答案
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3.
您是否曾被医生诊断患有以下基础疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
高血脂
哮喘/慢性支气管炎等呼吸系统疾病
心律失常
脑血管疾病（如脑梗、脑出血史）
癫痫
严重过敏史
无以上基础疾病
其他
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4.
您是否有过以下急性发病或突发不适经历？（可多选）
晕厥/晕倒
胸闷胸痛
心慌心悸
呼吸困难
严重头晕
低血糖发作
癫痫发作
过敏休克/严重过敏反应
从未发生过
其他
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5.
您目前是否因基础病长期规律服药？
是
否
不便回答
查看答案
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6.
如有需要补充说明的健康情况、既往病史或紧急联系人信息，请简要填写
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