蚌埠第八中学农村地区义务教育阶段学生流感疫苗接种摸底表

您好!为做好农村地区义务教育阶段学生流感疫苗接种组织工作,请家长如实、准确填写学生相关摸底信息。本表格仅用于疫苗接种统筹安排,信息将严格保密。
*1. 上学期年级班级
*2. 学生姓名
*3. 学生身份证号码
*4. 监护人姓名
*5. 监护人联系方式
*6. 2024-2025年接种流感疫苗次数
*7. 2026年是否自愿接种本次流感疫苗
*8. 接种禁忌/未接种原因(如愿意接种请填写接种禁忌,不愿意接种请填写未接种原因)