家长问卷
尊敬的家长您好,感谢您参与本次调研,您填写的信息将帮助我们更全面地了解孩子的情况,为孩子提供更适配的成长支持,请您根据实际情况如实填写,所有信息仅用于相关评估与服务使用,我们将严格保密。
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1.
学生姓名
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2.
所在年级班级
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3.
主要代养人
父母共同教养
母亲为主
父亲为主
祖辈为主
其他
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4.
每日有效陪伴时长
几乎无时间陪伴
1小时以内
1–2小时
2小时以上
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5.
兄弟姐妹情况
独生子女
有兄弟姐妹(同住)
有兄弟姐妹(不同住)
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6.
语文近期成绩区间
优秀
良好
一般
偏弱
薄弱需干预
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7.
数学近期成绩区间
优秀
良好
一般
偏弱
薄弱需干预
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8.
英语近期成绩区间
优秀
良好
一般
偏弱
薄弱需干预
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9.
家长目前最困扰孩子的问题(可多选)
注意力差、容易走神分心
情绪不稳定、易怒、哭闹、玻璃心
规则意识弱、不听指令、我行我素
同伴社交弱、不会融入、胆小回避
语言沟通表达弱、说不清、不敢表达
学业吃力、跟不上、写字慢、做题畏难
生活自理能力弱
手部精细动作弱、握笔书写差
大运动不协调、动作笨拙
拖拉磨蹭、执行力弱
刻板固执、难以接受变化
无明显困扰
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10.
居家专注力状态
良好,可自主专注完成任务
一般,需要轻微提醒
较弱,频繁走神坐不住
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11.
居家情绪状态
稳定,极少发脾气
偶尔烦躁波动
容易崩溃、对抗哭闹
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12.
居家同伴社交状态
主动大方、有稳定伙伴
被动寡言、不主动
回避社交、不愿互动
经常有社交冲突、社交行为不恰当
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13.
居家语言沟通能力
表达流畅、沟通清晰
表达简短、语序一般
表达困难、不敢开口、理解偏弱
表达不清晰、发音错误
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14.
居家生活自理能力
完全自理,并且可以承担部分家务
可以完成个人的基本自理比如洗漱、穿衣、吃饭、如厕等
依赖性强、需协助
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15.
居家学习配合度
自主完成、配合良好
需要陪伴督促
抗拒厌学、不愿完成
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16.
居家运动协调能力
动作协调良好
一般略显笨拙
明显不协调
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17.
您最希望孩子优先提升的三项能力(必选三项)
情绪稳定、心态自信
专注力提升
同伴社交融入能力
听懂规则、听从指令
语言沟通表达能力
学业技能提升
生活自理独立
手部精细书写能力
体能运动协调
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18.
意向参与的特色支持课程(可多选)
心理沙盘情绪疏导课
同伴社交心智集体课
一对一学业/行为个训课
体能大运动协调课
精细专注力训练课
学业技能帮扶课
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19.
您对孩子目前最大的担忧、改善期望及家校配合建议
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