家长问卷

尊敬的家长您好,感谢您参与本次调研,您填写的信息将帮助我们更全面地了解孩子的情况,为孩子提供更适配的成长支持,请您根据实际情况如实填写,所有信息仅用于相关评估与服务使用,我们将严格保密。
*1. 学生姓名
*2. 所在年级班级
*3. 主要代养人
*4. 每日有效陪伴时长
*5. 兄弟姐妹情况
*6. 语文近期成绩区间
*7. 数学近期成绩区间
*8. 英语近期成绩区间
*9. 家长目前最困扰孩子的问题(可多选)
注意力差、容易走神分心
情绪不稳定、易怒、哭闹、玻璃心
规则意识弱、不听指令、我行我素
同伴社交弱、不会融入、胆小回避
语言沟通表达弱、说不清、不敢表达
学业吃力、跟不上、写字慢、做题畏难
生活自理能力弱
手部精细动作弱、握笔书写差
大运动不协调、动作笨拙
拖拉磨蹭、执行力弱
刻板固执、难以接受变化
无明显困扰
*10. 居家专注力状态
*11. 居家情绪状态
*12. 居家同伴社交状态
*13. 居家语言沟通能力
*14. 居家生活自理能力
*15. 居家学习配合度
*16. 居家运动协调能力
*17. 您最希望孩子优先提升的三项能力(必选三项)
情绪稳定、心态自信
专注力提升
同伴社交融入能力
听懂规则、听从指令
语言沟通表达能力
学业技能提升
生活自理独立
手部精细书写能力
体能运动协调
*18. 意向参与的特色支持课程(可多选)
心理沙盘情绪疏导课
同伴社交心智集体课
一对一学业/行为个训课
体能大运动协调课
精细专注力训练课
学业技能帮扶课
*19. 您对孩子目前最大的担忧、改善期望及家校配合建议