学生特异体质信息排查登记问卷
您好！本问卷用于学生特异体质信息登记与校园健康管理，请家长/监护人根据孩子实际情况如实填写。所有信息将严格保密，仅用于健康关怀与应急保障。若某类体质选择“无”，将自动跳过对应详情填写环节，感谢您的配合！
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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
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3.
所在班级
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4.
家长/监护人姓名
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5.
常用联系电话
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6.
【过敏体质类】孩子是否存在以下过敏相关情况？
无
有
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请勾选孩子存在的过敏相关项目（可多选）
过敏性鼻炎
过敏性哮喘
食物过敏
药物过敏
接触/吸入性过敏（花粉、尘螨、动物毛发等）
严重过敏史（过敏性休克、喉头水肿等）
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请补充上述过敏情况的详情说明（如具体过敏原、发病症状、常用急救方式、注意事项等）
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7.
【先天性疾病类】孩子是否存在以下先天性疾病情况？
无
有
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请勾选孩子存在的先天性疾病项目（可多选）
先天性心脏病
先天性哮喘
成骨不全（脆骨病）
中重度脊柱侧弯
遗传性耳聋/失明
血友病
中重度贫血
染色体/基因异常
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请补充上述先天性疾病的详情说明（如确诊情况、日常症状、护理要求、应急注意事项等）
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8.
【慢性疾病类】孩子是否存在以下慢性疾病情况？
无
有
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请勾选孩子存在的慢性疾病项目（可多选）
慢性肾炎
慢性肝炎
糖尿病
高血压
癫痫
其他慢性疾病
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请补充上述慢性疾病的详情说明（如确诊情况、日常用药、症状表现、护理注意事项等）
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9.
【身体功能障碍/残疾类】孩子是否存在以下身体功能障碍或残疾情况？
无
有
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请勾选孩子存在的身体功能障碍项目（可多选）
肢体残疾/运动功能障碍
视力障碍
听力障碍
智力障碍
其他身体功能障碍
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请补充上述身体功能障碍的详情说明（如障碍程度、日常辅助需求、在校注意事项等）
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10.
【特殊健康状态/术后类】孩子是否存在以下特殊健康状态？
无
有
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请勾选孩子存在的特殊健康状态项目（可多选）
术后恢复期（1年内）
严重肥胖/营养不良
晕厥史
睡眠呼吸暂停
其他特殊健康状态
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请补充上述特殊健康状态的详情说明（如恢复情况、禁忌事项、护理需求等）
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11.
【其他特殊体质类】孩子是否存在上述类别未列明的其他特殊体质或疾病？
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请补充其他特殊体质/疾病的具体情况及相关注意事项
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12.
家长/监护人签名：本人确认以上填写信息真实有效，已知晓孩子的特殊健康状况，并将配合学校做好健康管理工作。
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13.
填写日期
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