汉中市滨江实验小学高年级期初心理健康调查问卷
亲爱的同学：你好！新学期开始了，为了让大家更快适应校园生活，老师设计了一份小问卷，想了解你最近的心情和想法。这不是考试，没有对错之分，请根据你的真实感受选择。你的回答只有心理老师和班主任能看到，我们一定会替你保密，不会告诉其他同学。请独立完成，不要和周围同学讨论。感谢你的真诚配合！
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1.
你的姓名：
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2.
你的年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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3.
你的班级
1
2
3
选项2
5
6
7
8
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4.
你的性别：
男
女
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5.
新学期刚开始，你的整体心情是怎样的？
非常开心，充满期待
比较平静，没什么特别感觉
有点紧张或担心
很不开心，不想上学
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6.
开学这几天，你每天早上起床时的感觉是？
精力充沛，期待去学校
和平常差不多
有点累，不太想起床
非常疲惫，有抵触情绪
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7.
与假期相比，你最近的睡眠质量如何？
比假期更好或一样好
偶尔难以入睡或早醒
经常失眠或做噩梦
睡眠时间明显不足
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8.
与假期相比，你最近的食欲如何？
正常
比假期吃得少一些
比假期吃得多一些
变化很大，不想吃东西或暴饮暴食
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9.
你觉得新学期的课程学习难度怎么样？
很轻松，都能听懂
有点难度，但努力能跟上
比较难，有些科目跟不上
非常困难，完全听不懂
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10.
上课时，你能集中注意力听讲吗？
能全程集中
大部分时间能集中，偶尔走神
经常走神，很难专心
几乎无法集中注意力
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11.
对于新学期的作业量，你的感受是？
作业不多，能轻松完成
作业量适中
作业有点多，比较累
作业太多，很有压力
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12.
你对新学期的学习有信心吗？
非常有信心
比较有信心
不太有信心
完全没有信心
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13.
你最近是否因为学习或考试而感到紧张焦虑？
从不
偶尔
经常
总是，甚至影响吃饭睡觉
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14.
你和班里的同学相处得怎么样？
很融洽，有很多朋友
一般，有几个好朋友
不太好，经常有矛盾
很糟糕，被孤立或欺负
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15.
当你有烦恼时，你愿意和同学或朋友倾诉吗？
很愿意
有时愿意
不太愿意
从不，觉得他们不理解我
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16.
你与老师的关系如何？
很喜欢老师，愿意和老师交流
感觉一般，敬而远之
有点害怕老师
讨厌或反感某位老师
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17.
课间或课外活动时，你通常：
和一群同学一起玩
和两三个好朋友一起
经常一个人，不太主动找人玩
不想参与任何活动，就坐着发呆
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18.
最近这一周，你感到快乐的时候多吗？
经常感到快乐
有时快乐，有时一般
很少感到快乐
几乎不快乐，总是闷闷不乐
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19.
最近你容易发脾气或情绪失控吗？
不容易，情绪平稳
偶尔会
经常因为小事发火
总是控制不住自己的情绪
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20.
你是否经常感到孤独或没人理解？
从不
很少
有时
经常
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21.
你觉得自己是一个有价值、值得被喜欢的人吗？
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22.
最近，你是否觉得生活很没意思，做什么都提不起劲？
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23.
当你遇到困难或烦恼时，你是否觉得没有人能帮你，自己很无助？
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24.
你认为目前最大的压力来自哪里？（可多选）
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25.
遇到不开心或困难的事情，你通常会怎么做？（可多选）
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26.
你每天使用手机、平板或电脑娱乐的时间大约是多少（不含学习用途）？
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27.
新学期，你最希望老师或学校在哪些方面帮助到你？（例如：学习方法、情绪调节、同伴交往等）
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28.
你有什么心里话想对老师悄悄说吗？（可以写任何你想说的话，老师会为你保密）
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