易生健中医馆首诊单（男）

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*1. 姓名
*2. 性别
3. 联系电话
4. 血压（BP）
5. 心率(HR)
6. 年龄
*7. 生肖
*8. 发病日具体时间
9. 病情加重日具体时间
10. 体温(T)
11. 身高(cm)
12. 体重(kg)
13. BMI指数
14. 您今天最主要的不舒服是什么？（或者最想解决身体哪些问题）
15. 您有什么基础病？患过哪些疼病？检查主要异常指标？在服用什么药？以往动过什么手术？药物或食物过敏？
16. 饮食习惯
喜热食
喜冷食
喜辛辣
喜甜腻
17. 您喜欢喝热的还是冷的？
18. 您的胃口如何？
19. 您吃东西后感觉如何？
容易腹胀、打嗝、反酸
容易饿，但吃多了不消化
没什么特别感觉
20. 情绪：（近期是否容易）
烦躁易怒
情绪低落、悲伤想哭
多思多虑、胡思乱想
紧张不安、容易受惊
精神萎靡、对事物没兴趣
想得多、爱操心
容易累、没力气
正常
21. 您说话的声音和力气？
22. 您最近的精神状态？
23. 您手脚的温度感觉？
24. 身体感觉：您最近怕冷还是怕热？
25. 您的睡眠如何？
26. 您的小便情况？
27. 大便频率
28. 您的大便情况？
29. 痰和鼻涕
30. 您容易出汗吗？
31. 男性专项（严格保密）-伴随习惯
32. 男性专项（严格保密）-持续时间
33. 男性专项（严格保密）-硬度情况
34. 男性专项（严格保密）-功能状态
35. 早餐习惯
36. 通常吃什么？（例如：粥，包子，豆浆、牛奶、面包、鸡蛋）
37. 咖啡/浓茶
38. 饮酒
39. 吸烟
40. 生活习惯
41. 家族病史（父母 兄弟姐妹）