2026学年第一学期广州市荔湾区康有为纪念小学 五眼桥学校课后素质托管开课确认问卷
尊敬的家长您好！为丰富学生课后生活，提升综合素养，我校课后素质托管班即将正式开课。请您配合完成以下信息确认，相关信息将仅用于课程安排与学生安全保障，请如实填写。
*
1.
学生姓名
*
2.
学生性别
男
女
查看答案
*
3.
学生所在班级
请选择
无数据
一年级-(01)班
一年级-(02)班
二年级-(01)班
二年级-(02)班
二年级-(03)班
三年级-(01)班
三年级-(02)班
三年级-(03)班
四年级-(01)班
四年级-(02)班
四年级-(03)班
五年级-(01)班
五年级-(02)班
五年级-(03)班
六年级-(01)班
六年级-(02)班
六年级-(03)班
*
4.
孩子健康状况说明（如有对应情况请勾选，并在后续文本框补充具体信息）
健康
重大疾病
重大伤害
特殊疾病
其他不适宜参加运动课程的情况
查看答案
*
5.
如勾选了健康之外的选项，请在此说明具体情况（如疾病名称、过敏史、注意事项等），若无相关情况请填“无”
*
6.
是否同意并授权使用学生个人信息（包含报名信息收集、照片、视频拍摄），用于课程报名、课后反馈、成果汇报、官方宣传
同意授权
不同意授权
查看答案
*
7.
监护人姓名（签名）
点击开始签名
用手机签名
扫码开始签名
*
8.
监护人联系电话
*
9.
与学生关系
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他法定监护人
查看答案
*
10.
填写日期
请选择
请选择
投票
投票