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肺癌风险测试问卷
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1.
您的性别及年龄:(可多选)
男
女
45岁或45岁以上
45岁以下
2.
一、近期有无不明原因的频繁激性咳嗽:(咳嗽:无痰或少许白色泡沫痰;或者有慢性长期咳嗽病史者,原有咳嗽规律突然改变。)
有
无
3.
二、 近期有无胸痛:(胸痛:部位不一定,与呼吸的关系也不确定的间歇性胸部疼痛)
有
无
4.
三、 近期有无血痰:(血痰:痰中带血点、血丝或断续地少量咯血,清晨第一口痰多见)
有
无
5.
四、 近期有无突然渐进性胸闷气短:
有
无
6.
五、 近期有无经常反复低热:
有
无
7.
六、近期有无声音嘶哑:
有
无
8.
七、您有无下面症状:(可多选)
不明原因的关节疼痛
不明原因的肌肉顽固性疼痛
男性乳房发育
颈部淋巴结肿大
胸腔积液
无
9.
八、您近期有无出现下面情况:(可多选)
容易疲劳
胃口下降
无法解释的体重下降
精神抑郁
无
10.
九、您有无长期吸烟史(可多选): (可多选)
三十年以上
三十年以下
每日吸烟40支以上
每日吸烟40支以下
无
11.
十、您有无下面疾病史:(可多选)
肺结核
矽肺
尘肺
无
12.
十一、您近期有无做过胸部透视检测:
有,诊断为:“肺部炎症”
有,诊断为其他疾病
无
13.
十二、您是否经常接触铀镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷铬镍等金属、煤焦油、沥青石油、石棉、芥子气等物质:(可多选)
长期接触
偶尔接触
很少接触
几乎不接触
14.
十三、您生活的地区和城市污染情况:
空气、水源污染较重
空气、水源污染较轻
空气、水源均无污染
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