南京明基医院工作人员流感疫苗免费接种报名登记
流感疫苗将选择长春生物流感病毒裂解疫苗,报名登记截止时间11月1日,请无计划接种人员不要登记,具体接种安排以医院公告为准。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
所在科室/部门
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5.
工号(第三方服务人员填写“保安、保洁、护工”等)
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6.
联系人手机号码
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7.
既往是否接种过流感疫苗?
是
否
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