农村留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
你好！这是一份有关农村留守儿童目前状况的调查问卷，你的意见十分宝贵，请就你的个人情况和感受如实回答。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！
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1.
性别
男
女
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2.
监护类别
父母直接监护
由祖父母（外祖父母）监护
独立生活
其他
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3.
父母在外情况
父亲单方在外
母亲单方在外
父母双方在外
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4.
父母一般多长时间回来一次?
一到三个月
三个月至半年
半年至一年
一年以上
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5.
和外出父母联系方式：
电话
书信
其他 _________
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6.
通常父母隔多久和你联系一次?
一周以内
一周到一个月
不固定
不联系或很少联系
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7.
监护人主要责任：
照顾日常生活
督促辅导学习
负责人身安全
进行思想品德教育
其他______
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8.
生理卫生知识指导：
有
很少
无
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9.
性格：
开朗
内向
任性
暴躁
柔弱
其他
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10.
感到孤独烦躁时
找朋友倾诉
看电视
玩耍
无法解脱
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11.
学习成绩
优
良
一般
差
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12.
学习态度
对学习感兴趣
一般
学不进去
旷课逃学
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13.
遵守纪律情况
遵守纪律
经常迟到
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14.
你的不良道德行为习惯主要有：
经常有课堂违纪行为
有抽烟等不良行为
很少参加集体活动
经常撒谎欺骗老师和监护人
其它不良行为______
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15.
你的不良生活行为习惯主要是：
懒散
不讲卫生
爱讲脏话
小偷小摸
早恋
其他
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16.
课外活动与娱乐
做家务
干农活
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17.
遇到困难时
靠家人
靠朋友
靠自己
靠老师
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18.
生病时
父母照顾
（外）祖父母照顾
亲戚或朋友
自己照顾自己
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19.
监护人参加学校家长会情况：
积极参加
有时参加
不参加
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20.
监护人主动与老师联系情况：
经常联系
有时联系
不联系
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21.
学校是否有关爱农村留守儿童的机构？
有
没有
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22.
老师做家访的情况：
随时有
至少一学期1次
一年或几年1次
没有
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23.
学校有没有留守儿童心理疏导老师
有
没有
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24.
学校对留守儿童教育管理的对策有
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